traitement hydrocèle dans adults_9

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hernies abdominales

Considérations d’approche

Trusses faire pression sur la peau et de l’intestin, provoquer des blessures liées, et masque les signes d’incarcération et de strangulation. L’utilisation temporaire de liants ou corsets peut être utile chez les patients avec de grands cols hernies, pendant la période préopératoire, ou dans des situations où il y a un risque élevé d’exploitation sur une base à long terme.

la réduction de la hernie ou de réparation peut être effectuée, en fonction du type de hernie, et si l’incarcération est présent (voir ci-dessous). La réduction peut souvent être réalisée dans le service d’urgence (ED), mais un chirurgien doit être consulté pour les raisons suivantes [30, 4, 7]:

Incapacité pour réduire la hernie

Préoccupation pour un intestin étranglée et un patient avec un aspect toxique; tout admission de la demande de hernies incarcérés ou étranglées et l’évaluation chirurgicale immédiate

risques comorbidités pour la sédation; les patients atteints de ces risques devraient avoir un chirurgien présente pour la tentative de réduction initiale

Les options chirurgicales dépendent du type et de l’emplacement de la hernie.

Hernie inguinale

En général, la présence d’une hernie inguinale, en l’absence de facteurs d’atténuation, constitue une indication de réparation pour éviter les complications d’une exposition prolongée (par exemple, l’incarcération, l’obstruction et la strangulation). [31] Bien que la réduction de la pression d’une hernie étranglée est généralement sans danger, échec de la réduction est pas rare et les mandats d’exploration rapide.

Les signes d’inflammation ou d’obstruction doivent exclure les tentatives de réduction. Réduction Difficile devrait rapidement être suivie par une réparation. réduction involontaire de l’intestin avec atteinte vasculaire conduit à la perforation et la péritonite avec une forte morbidité et la mortalité. En réduction de la masse après des tentatives vigoureuses à réduire une hernie avec un petit résultat du cou fibreux dans le compromis permanent de l’intestin piégé.

Hernie ombilicale

Chez les adultes, ombilicale réparation des hernies est indiqué pour l’incarcération, un petit cou par rapport à la taille de la hernie, l’ascite, le changement chromatique de la peau, ou la rupture. Chez les enfants, l’approche de la gestion d’une hernie ombilicale est liée à l’histoire naturelle de hernies ombilicales et leur importance dans l’âge adulte.

La plupart des hernies ombilicales proches spontanément chez les enfants pendant la période d’âge préscolaire. Par conséquent, la réparation d’une hernie ombilicale est pas indiquée chez les enfants de moins de 5 ans, sauf si l’enfant a une grande hernie proboscoid avec de fines, hyperpigmentation de la peau ou subit une opération pour d’autres raisons ou si la hernie provoque des problèmes familiaux ou sociaux.

Elle est la taille du défaut fascias, plutôt que la taille de la saillie externe, qui prédit le risque de fermeture spontanée. Walker a démontré que les anneaux aponévrotique mesurant moins de 1 cm de diamètre fermer en général spontanément, tandis que les anneaux de plus de 2 cm font rarement. [22] Par conséquent, de nombreux chirurgiens pédiatriques réparera hernies ombilicales avec grand (gt; 2,5 cm) défauts aponévrotique plus tôt que hernies avec de petits défauts aponévrotique.

Incarcération des hernies ombilicales est rare dans la population pédiatrique. Au cours d’une période de 15 ans, seulement sept enfants avec une hernie ombilicale incarcérés ont été signalés à l’hôpital Johns Hopkins. En comparaison, 101 cas de hernie ombilicale incarcération se sont produits chez les adultes à cette institution au cours de la même période de 15 ans. Épiploon est l’organe le plus fréquemment incarcérés.

D’autres types de hernie

graisse prépéritonéal douloureuse dans une hernie épiplocèle ou para-ombilicales peut être incarcéré. Parce que ces défauts ne se ferment pas spontanément et il existe une propension à la strangulation douloureuse, réparation élective ambulatoire est recommandée.

En raison de la possibilité d’incarcération, les hernies Spigel doivent être réparées, comme cela devrait interpariétal, supravesical, lombaire, obturateur, sciatiques, hernies et périnéales. Notamment, l’étranglement peut se produire dans une hernie Richter sans preuve d’incarcération ou de l’obstruction.

Elective par rapport à la réparation aiguë

Une étude unique institution rétrospective a rapporté que les patients atteints du fémur, du scrotum, et hernies récurrentes, ainsi que les patients d’un âge avancé, sont plus susceptibles de subir une cure de hernie aiguë par rapport à la réparation élective hernie. [32] aiguë réparation d’une hernie aurait un morbidité plus élevée et les taux de survie inférieurs à la réparation élective hernie fait.

Maladie contagieuse, érythème fessier, les plaies ouvertes à proximité, une maladie des voies respiratoires supérieures, ou une autre maladie intercurrente devraient retarder une procédure élective; d’autres retards augmentent probablement les risques de complications opératoires. Dans les cas où le risque d’exploitation est supérieure à celle des problèmes potentiels de la hernie, l’observation nonoperative est sage.

Thérapie topique

Cautérisation avec des aides de nitrate d’argent dans la résolution d’un granulome ombilical. S’il y a une tige, une ligature de la base résout le problème. Retarder la réparation des hernies épigastriques ombilicale ou asymptomatique jusqu’à ce que les enfants sont plus âgés de 5 ans permet la fermeture spontanée dans la plupart des enfants. Strapping, avec ou sans une pièce de monnaie, ne soit pas indiqué dans le traitement de la hernie ombilicale, en raison de problèmes d’érosion de la peau et le manque d’efficacité.

Grob introduit l’utilisation de merbromine comme escarotique pour scarifier le sac intact d’un omphalocele géant. Cependant, le développement d’un empoisonnement au mercure mis fin à son utilisation. Pansements chimiques à l’aide de sulfadiazine d’argent (qui a leucopénie comme une complication), une solution de povidone-iode (hypothyroïdie comme une complication), une solution de nitrate d’argent à 0,5% (en argyrism comme une complication) et le violet de gentiane ont servi comme agents de protection contre l’infection tandis que le epithelializes sac.

Dans la pratique actuelle, seule la vie en danger les conditions associées, une mauvaise probabilité de survie chez les nourrissons, ou l’échec de meilleurs moyens de couverture l’utilisation des bons de souscription de ces méthodes. Un grand résultat hernie ventrale résiduelles, ce qui peut être problématique en raison de la perte de domaine.

Progressive pansement compressif d’un sac omphalocele avec une couche interne de solution saline humidifié pansements et un pansement externe d’un bandage de compression auto-adhésive peut réduire les viscères sur 5-10 jours, après quoi retardé aponévrotique primaire et la fermeture de la peau est accomplie.

Pour les enfants ayant un conditions omphalocèle et mortelles associées, une mauvaise probabilité de survie, ou un très grand omphalocele, la combinaison d’agents de escarotique topiques et emballage abdominale quotidienne avec un bandage élastique a produit la fermeture réussie chez de nombreux patients.

Lorsque l’enfant grandit, le défaut reste la même taille et devient plus petite par rapport à la paroi abdominale croissante. fermeture retardée épithélialisation suivante peut permettre la fermeture aponévrotique primaire sans prothèse, ce qui élimine la nécessité de multiples opérations. une couverture externe avec peau de porc, de la membrane polymère SKINlike, ou d’une membrane amniotique humaine peut être utilisé comme adjuvant dans le traitement du géant omphalocele ou après le traitement primaire a échoué.

Réparation chirurgicale de Gastroschisis, Omphalocèle, et autres défauts

Gastroschisis et omphalocele

La morbidité et la mortalité associées à omphalocele ou gastroschisis chez les nourrissons au cours des 35 dernières années a considérablement diminué en raison d’une meilleure soins préopératoires et postopératoires. Plus précisément, ces résultats améliorés sont secondaires à des progrès dans les soins de ventilateur néonatal et le développement et l’utilisation de la nutrition parentale totale au cours de la période de transition vers une fonction intestinale normale.

Les patients atteints de omphalocèles syndromiques ont eu que des augmentations modestes de la mortalité secondaire à la gravité inchangée de leurs défauts associés. L’amélioration de cette population résulte de la reconnaissance prénatale, le transport prénatals plus tôt pour les centres de référence en chirurgie pédiatrique, et amélioré les soins périopératoires.

La plus grande perte de la fonction de la contractilité et de la muqueuse de l’intestin et la couche fibreuse de l’intestin dans le gastroschisis se produit à la fin de la gestation. Livraison des nourrissons atteints de diagnostic prénatal des défauts de la paroi abdominale peut être par l’intermédiaire d’accouchement par voie vaginale ou par césarienne; ni méthode a un net avantage sur l’autre.

Preterm induction après s’être assuré la maturité pulmonaire peut être avantageux dans les cas de gastroschisis où l’imagerie de série de l’intestin révèle une dilatation suggestive d’un défaut restrictif de plus en plus. Pour éviter d’endommager le sac du travail et l’accouchement, la césarienne élective prématuré est plus recommandé pour les nourrissons avec de grandes omphalocèles.

Placer l’enfant jusqu’à axillaire dans un sac en plastique stérile maintient la stérilité, empêche la perte d’eau par évaporation, et diminue la perte de chaleur. Les nourrissons atteints de laparoschisis peuvent être placés sur leur côté droit jusqu’à ce que le placement du silo est terminée pour empêcher l’atteinte vasculaire de torsion ou vrillage du bord aponévrotique. Bien que les recommandations de la littérature varient, la tendance est le placement du silo universel et la réduction progressive. Les antibiotiques à large spectre devraient être donnés le plus souvent ampicilline et gentamicine.

Les membranes capillaires péritonéale et intestinales enflammées se stabilisent dans les 12-18 heures après la chirurgie, et les exigences de fluides diminuent alors nettement. Lorsque la membrane capillaire se stabilise, l’albumine exogène peut être administrée à élever les taux sériques de 2,5 à 3 g / dl. Les testicules peuvent être extracorporelle et doivent être placés à proximité du processus vaginalis, parce que la proximité du testicule est un facteur critique dans la formation de la gubernaculum.

Les principaux défis à gastroschisis sont la réduction des viscères enflammée dans l’abdomen et le maintien de la nutrition efficace. Les deux problèmes majeurs dans la gestion des omphalocèles sont (1) la fermeture du défaut sans tension excessive et (2) le traitement des anomalies associées, notamment les défauts cardiaques et hypoplasie pulmonaire. anomalies associées doivent être stabilisées rapidement avant l’opération.

La fermeture primaire du fascia et de la peau est la meilleure approche pour omphalocele et gastroschisis. Cependant, l’augmentation de la pression intra-abdominale de la réduction immédiate peut compromettre la ventilation et conduire à un syndrome du compartiment abdominal avec une compression inférieure de la veine cave, hypoperfusion intestinale et rénale, et des extrémités inférieures oedème.

L’élargissement de la cavité abdominale en étirant la paroi abdominale, la décompression de l’estomac et de l’irrigation de l’intestin et du côlon pour éliminer le méconium, et l’utilisation post-opératoire des ventilateurs et des relaxants musculaires fréquemment peut faciliter la fermeture primaire réussie. Le sac est retiré au bord aponévrotique. artère ou une veine cathéters ombilicaux peuvent être transposés à un emplacement extraumbilical pour le suivi post-opératoire et la distribution de fluide. tentatives énergiques pour décompresser peuvent provoquer des déchirures intestinales et doivent être évités.

la gestion des nonoperative gastroschisis, également connu sous le bouchon en plastique, est une alternative à la fermeture chirurgicale primaire classique ou mis en scène la fermeture du silo. Bien qu’il soit considéré comme sûr, la gestion nonoperative est néanmoins associée à une incidence accrue de hernies ombilicales. [49]

Les mesures de pression intra-abdominale aident à prévenir le syndrome du compartiment intra-abdominale. Excessivement pressions élevées imposent la conversion immédiate à une cheminée Silon suturée à la peau ou la jante aponévrotique (voir l’image ci-dessous). La réduction progressive du foie et de l’intestin représente une amélioration par rapport aux méthodes précédentes, et la plupart des chirurgiens pédiatriques utilisent cette technique. fermeture aponévrotique et la peau se produit après la réduction complète du contenu dans l’abdomen, ce qui se produit habituellement sur 3-7 jours.

Une autre technique pour omphalocèles est abdominale liaison. Avec une pression séquentielle, les viscères peut être réduite dans l’abdomen au cours d’une période similaire, suivie par une fermeture primaire retardée. Lors de la fermeture abdominale finale, un patch prothétique de polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) ou le maillage biosynthétique peut combler le fossé entre les muscles droits. expandeurs tissulaires peuvent faciliter cette étape. [50] orchidopexie peut être effectuée pour les testicules cryptorchides au moment de la fermeture définitive.

atrésie intestinale est commune. Anastomose lors de l’opération de fermeture est parfois possible, en fonction du degré d’épaississement intestin. Réparation après une période de 4 à 6 semaines de décompression de l’intestin et de la nutrition parentérale est préférable, mais cela est contre-indiqué dans le visage d’un grand écart proximal-distal ou de l’intestin nécrosé. La combinaison de la stomie et un matériau de prothèse peut être évitée dans presque tous les patients.

le syndrome de Beckwith-Wiedemann

Le diagnostic de syndrome de Beckwith-Wiedemann doit être suspectée dans un grand nouveau-né avec macroglossie. Comme ces enfants sont à risque d’hypoglycémie grave, une surveillance étroite et l’administration précoce de glucose peut empêcher la sequela grave d’hypoglycémie.

Pentalogy de Cantrell

Pentalogy de Cantrell est une malformation du pli abdominale supérieure caractérisée par une diaphragmatique antérieure et défaut péricardique, un sternum bifide court, et les défauts cardiaques associés à un sac omphalocele épigastriques ou la peau épigastrique hypotrophique. couverture temporaire du omphalocele lors de l’évaluation des défauts cardiaques permettra la réparation complète ultérieure de cardiaque, diaphragmatique et défauts péricardiques.

fissure Vesicointestinal ou exstrophy cloaque est une malformation du pli inférieur défini par un omphalocele inférieurement installés, exstrophy du caecum entre les hemibladders, diastasis de la symphyse pubienne, un côlon court distale, pas du rectum, un petit intestin raccourci, et parfois des anomalies meningosacral . Ces nourrissons peuvent survivre après des procédures correctives multiples des voies intestinales et urinaires.

restes ombilicales

biopsie muqueux fournit une confirmation de diagnostic de la suspicion clinique. Un brevet omphalo conduit nécessite l’excision rapide pour empêcher l’invagination. Environ 50% des enfants avec des restes des muqueuses externes aura un composant supplémentaire dans l’abdomen. restes ouraque doivent être excisées localement au niveau de l’ombilic et suivis caudale sur une courte distance vers le dôme de la vessie, où ils doivent être suturées, ligaturées et divisées.

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