pyelectasis_3 rénale légère

pyelectasis_3 rénale légère

REV CHIL Obstet la gynécologie 2004; 69 (6): 476-482

Diagnóstico y manejo de la pielectasia foetal

Manuel Orellana R. 1. Paulina Baquedano D. 2. Jorge Carvajal C. Ph.D. 1

1 Departamento de Obstetricia y Ginecología, 2 Departamento de urología, Facultad de Medicina, Cat Pontificia Universidadólica de Chile

Pielectasia es la dilatación leve de La bassinet, con o sin dilatación de los cálices, alteración Que Pude ser detectada mediante ultrasonografíun stade prénatal. La pielectasia se Detecta en 2,9% de los Fetos evaluados (Rango: 2-7%). El criterio más utilizado para el diagnóstico es la medición del diápelvis métro antéro-postérieur de la mairie rénale a 4 mm Antes de las 33 semanas y mairie 7 mm Después de las 33 semanas. Se recomienda clasificar a las pielectasias de acuerdo al grado de dilatación en leve (lt; 10 mm), moderada (entre 11 y 15 mm) y severa (gt; 15 mm). El es prénatales manejo conservador. La evaluación postnatale se basa en confirmar la dilatación, determinar la etiologíun obstrucci y de descartarón.

PALABRAS CLAVES: Pielectasia foetal, dilatación de la pelvis rénale

pyélectasie foetal est une dilatation modérée du bassinet du rein, avec ou sans dilatation des calices rénaux. Pyélectasie est détectée dans 2,9% du foetus évalué (plage: 2-7%). Une mesure de plus de 4 mm avant 33 semaines de gestation ou plus de 7 mm au bout de 33 semaines dans le diamètre antéro-postérieur du bassinet du rein fœtal est utilisée comme la valeur diagnostique de seuil. Pyélectasie sont classés en fonction du degré de dilatation dans un minimum (lt; 10 mm), légère (11-15 mm) et sévère (gt; 15 mm). la gestion prénatale est enceinte. évaluation postnatale vise à démontrer la dilatation, de préciser l’étiologie et de rejeter l’obstruction.

MOTS CLÉS: pyélectasie fœtal, bassinet dilatation

La evaluación ecográfica de la anatomíun fœtus forma parte del contrôle prénatal de rutina. Se Postula Que la detección de malformaciones congénitas permitiríun planificar oportunamente el tratamiento néonatale, mejorando el pronóstico vital y funcional.

En la ultrasonografíun stade prénatal rutinaria se pesquisan anomalícomme anatómicas en alrededor de 2-3% de los Fetos; las malformaciones del tracto urinario representan el 30-50% del totale gestaciones de las malformaciones fetales y se observan en 0,1-1% de todas las (1-4). De todas las anomalícomme urinarias detectables, las dilataciones fils las más frecuentes, pudiendo afectar la pelvis, cálices, uréteres y vejiga.

La importancia del diagnóstico prénatals de la dilatación de las vícomme urinarias radica en la posibilidad de instaurar non tratamiento precoz en el neonato. La falta de tratamiento apropiado puede conducir a la progresión de la pielectasia, infección urinaria, hématurie, hidronefrosis y deterioro de la función rénale principalmente en el primer unño de vida (5). El diagnóstico es prénatales medular, pues 80% de los recién Nacidos con dilatación de la víun urinaria pas tienen signos o síntomas sugerentes al nacimiento o en los primeros meses (6).

La dilatación de la víun urinaria puede ser de variable grado, desde una variante anatómica normale del desarrollo foetal, hasta una franca alteración anatómica y funcional. Se denomina pielectasia a una dilatación leve de La bassinet, con o sin dilatación de los cáLices renales (Figuras 1 y 2); mientras Que hidronefrosis CORRESPOND a una dilatación de maire magnitud y siempre compromete los cáLices renales.

La importancia del diagnóstico y pronóstico périnatale, nos ha motivado un realizar non uneálisis de la literatura y presentar nuestra conducta sobre pielectasia foetal.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA PRÉNATAL DE LA VÍA urinaria

El desarrollo embriológico de los nefrones es exponencial, de modo que en la mitad del segundo quarter de la gestación ya se han Formado el 80% de ellos. La producción de orina por el riñón foetal se inicia en la octava semana y a partir de la semana 16 el volumen de líquido amniótico es mantenido por la producción de orina foetal.

Ecográficamente el riñón foetal puede ser visualizado a partir de las 16 semanas de edad gestacional, maire pero con facilidad a partir de la semana 20. El uréter no se visualisa, un menos Que isé dilatado anormalmente; mientras Que la vejiga repleta foetal, commeí COME su vaciamiento, pueden ser evaluados desde la semana 16. La EcoGrafíun Entre prénatals realizada las 18 y 20 semanas de gestación ya puede anomal diagnosticarícomme par delénquima rénale, dilataciones de la víun urinaria, anomalícomme en la morfologíun y función vésicale y la presencia de oligoamnios, sin embargo, la mayoríun de estas anomalícomme fils detectadas en el tercer quarter del embarazo (7).

Al momento de la evaluación ecográfica de la víune foetal urinaria, debe considerarse la posibilidad de cambios en el diámétro de la víun urinaria secundarios a la función vésicale, especialmente para el Diagnóstico de dilataciones leves, COME la pielectasia. En observaciones prolongadas (2 horas), y con mediciones cada 15 minutos del diámétro antéro postérieure de la bassinet, se comprobó una variabilidad promedio de 3,8 mm, independiente de la edad gestacional. Se observó non vaciado cíCLICO frecuente de la vejiga fœtal (cada 20 minutos) y en 60% de los casos, la pielectasia se relacionaba directamente con el grado de dilatación vésicale. A lo largo de estas 2 horas y en las de les mediciones, 70% de las pelvis renales medidas fluctuaban desde la normalidad (lt; 4 mm) hasta medidas francamente alteradas (4-10 mm); non 5% nunca VOLVíun Patol un medidas tenerógicas tras una primera determinación anormal; non 15% fluctuaban desde 4-10 mm un más de 10 mm; e incluso otro 10% fluctuaba Entre la normalidad y más de 10 mm. Debido un variabilidad considérable esta es que se sugiere efectuar evaluaciones ecográficas prolongadas y mediciones repetidas antes de emitir non diagnóstico (8). También se ha demostrado la influencia del grado de hidratación de la mujer embarazada, de Modo tal que el diámétro antéro-postérieur de La bassinet foetal aumenta con la hidratación materna, tanto en Fetos Normales como en aquellos con pielectasia, independiente del estado de llenado de la vejiga fœtal (9).

Figura 1. Pielectasia riñón derecho

Pielectasia severa, diámétro maire à 15 mm. Representan Entre el 12-31% de las dilatations ciones de la víun maire urinaria foetal y suelen confirmarse en suíun en el paríodo postnatale.

La clasificación de la dilatación de la víune foetal urinaria, de m usoás frecuente es la elaborada por la Sociedad Americana de urología que fœtal las clasifica en grados y se presenta en la Tabla II (22). Del totale de dilataciones del tracto urinario diagnosticadas dans útero, Entre non 50-60% fils de grado I, non 25-30% de grado II, non 7-10% de grado III y un 2-3% de grado IV; las grado I y II correspondants à pielectasia y desaparecen durante el primer unño de seguimiento en el 50% y 25% de los casos respectivamente, mientras Que las de grado III y IV, correspondants à hidronefrosis y no desaparecen en el paríodo postnatal (23).

Sólo algunos de los Fetos con diagnóstico prénatals de pielectasia presentarán dilatación de la víun urinaria en el paríodo néonatale (30%), por lo que es Important definir los elementos Que permitan sospechar Que ello ocurrirá con una maire probabilidad (21, 23, 24). Se ha establecido Que tienen más riesgo de patologíun significativa de la víun urinaria aquellos casos en que la pielectasia es (11, 25-27):

– diagnosticada Antes de las 20 semanas,
– visualizada en todas las Exploraciones,
– maire à 15 mm,
– bilatérale, y
-&# 160; de curso progresivo.

Otro aspecto Importante respecto del pronóstico néonatale es la asociación de la pielectasia con cromosomopatícomme. En efecto, se considera a la pielectasia como un marcador de riesgo de aneuploïdeíune. Cuando la pielectasia es el único marcador detectado, el riesgo de aneuplodíun es cercano al 3-4%, mientras que en el totale de Fetos con pielectasia, el 13,6% presenta cariotipo alterado, respecto un Trisomíun 21, en los Fetos con pielectasia aislada la incidencia de la enfermedad fluctúun Entre 0-5% y Entre 2-25% para todos los Fetos con pielectasia (19, 26, 28). Adicionalmente, el antecedente de un foeto con pielectasia incrementa significativamente el riesgo de recurrencia en el embarazo siguiente (29).

Una vez efectuado el diagnóstico de pielectasia, se recomienda, en général, una conducta expectante, con evaluación mensual del grado de dilatación de la víun urinaria. En estos controles se hace especial énfasis a la detección de otras anomalícomme congénitas o marcadores de riesgo de aneuplodíque, COME también la evaluación de factores pronósticos (bilateralidad, severidad, progresión y volumen de líquido amniótico).

Las dilataciones fisiológicas, es decir Aquellas Que se visualizan en non estudio, pero Que luego desaparecen, pas necesitarán evaluación postnatale. Las dilataciones leves (uni o bilaterales), persistentes de pero, aunque en général pas non problema tombe reflejan en la mayoríun de los casos, deberácontroladas n ser rutinariamente durante el embara zo y necesitarán una evaluación postnatale, ya que un núMero pas pequeño de ellas se asocia al reflujo vésico-urétéral (RVU). Las dilataciones unilaterales Severas en général requérirán tratamiento en el paríodo néonatale; si no se acompañun de Oligoamnios, la función pulmonar y rénale del recién nacido serán normales, le péché Que se haya demostrado Que adelantar el parto déterminer non mejor pronóstico. En el paríodo postnatale hay que descartar non proceso obstructivo, aunque la mayoríun de estas dilataciones funcionales fils. Las dilataciones bilaterales Severas, mucho menos frecuentes, fils indicativas de uropatíun obstructiva. Aquellas con líquido amniótico normale se dejan evolucionar hasta el término, efectuando controles ecográficos frecuentes, mientras Que las Asociadas un oligoamnios de requérirán non procedimiento intrauterino de descompresión: derivación vésico-amniótica (30). En aquellos casos en que la pielectasia se asocie un otras anomalícomme fetales, o marcadores de riesgo, se deberá discutir la posibilidad de una cromosomopatíun y ofrecer a la embarazada non estudio genéinvasivo tico.

1. Diagnópostnatale stico. El estudio postnatale de las dilataciones urinarias fetales tiene COME finalidad confirmar la presencia de la dilatación, determinar su etiología, demostrar la presencia o pas de un proceso obstructivo (aproximadamente 20% de los casos), y descartar RVU (8). La asociación Entre pielectasia y RVU es particularmente Importante por el desarrollo postérieure de alteraciones de la función rénal (31). Se ha demostrado frecuencias Que oscilan Entre non 20-45% de RVU en pacientes con pielectasia prénatals (20, 32). Deben realizarse también estudios de función rénale, especialmente en los casos de dilataciones bilaterales Severas y en las unilaterales si se trata de ri ONUñón único.

Dernierécnicas de imágen de maire utilidad para el estudio fils las siguientes:

EcoGrafíun rein. Permite confirmar la persistencia o pas de la dilatación y la presencia de otras malformaciones Asociadas. En général deberá realizarse Entre el 7&# 186; y 8&# 186; réíun de la vida, pues si se realiza precozmente incrementa el número de falsos Negativos, debido a la deshidratación fisiolóGICA del RN (33). Si bien el método más utilizado, debe considerarse that the EcoGrafíun no permite diferenciar las dilataciones obstructivas de las pas obstructivas, y tiene poca sensibilidad y especificidad para el detectar RVU (34).

Cistouretrografíun seriada miccional (SMUC): Constituye la técnica isáNdar para el detectar RVU. Permite evaluar la intensidad del RVU, la presencia de reflujo intrarrenal y de anomalícomme vésico-uretrales, especialmente las váde lvulas le postérieur, los urétérocèles y los renvoiículos.

Renograma isotópico Diurético con MAG-3 (ácido mercapto-aceti-ltriglicinico): Es la técnica de elección para una descartar obstrucción de la víun urinaria, permitiendo además evaluar la función de cada rénale riñón por separado. Los dos parámetros Que deben ser analizados durante la prueba fils el tiempo medio de lavado (T1 / 2) y la función diferencial rénale.

Cintigrafíune con rénale Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico): Permite evaluar la masa tubulaire rénale funcionante y actualmente se acepta COME la técnica isáNdar para hacer el diagnóstico de nefropatíun reflujo por. El DMSA debe ser realizado sobre todo en aquellos casos en los que se haya demostrado non RVU severo y deba descartarse la existencia de un daño producido rénale útero durante el desarrollo embrionario (dysplasie rénale). También es útil en el diagnóstico diferencial Entre la dilatación pielocalicilaria severa obstructiva y displasia de multiqu rénaleística tipo hidronefrótica.

Las anormalidades más frecuentemente encontradas en niños Que dixíun diagnóstico prénatals de pielectasia, se enumeran en la Tabla III.

2. Manejo postnatale de las dilataciones del tracto urinario foetal. El protocolo de estudio postnatale deberá decidirse en función de los s ecográficos prenatales y teniendo en cuenta el grado de dilatación objetivada en la EcoGrafíun post-natal. La pielectasia, especialmente leve, se resuelve espontáneamente en la mayoríun de los casos (20 à 30%); estas le fils transitorias y se explican por Variaciones normales en la producción de orina foetal, asociada un hipoperistaltismo pieloureteral un, reflujo vésico-urétéral transitorio, disfunción en el vaciado vésicale o pequeños grados de obstrucción transitoria de la víune foetal urinaria. Sin embargo, la EcoGrafíun stade prénatal pas permite diferenciar una dilatación fisiolóGICA o transitoria de aquella Que conduire à une riesgo de enfermedad, en efecto, Sabemos que el 20-40% de las pielectasias isán Asociadas al RVU; enfermedad Que puede Progresar con franco- deterioro de la función rénale. Por esta razón algunos autores recomiendan la inclusión sistemática de la cistouretrografíun seriada miccional (SMUC) en el estudio de los inicial recién Nacidos con diagnóstico prénatale de pielectasia, incluso cuando la EcoGrafínormal, ya que ello pas excluye la existencia de reflujo en non n un postnataleúmero elevado de casos (34). Otros autores han sugerido una conducta menos agresiva, en consideración al alto número de evaluaciones normales en el paríodo néonatale, proponiendo Que la SMUC deberá realizarse solamente si en la EcoGrafíun realizada de contrôle a las 6 semanas de vida Persiste la pielectasia (35). Los niños con EcoGrafíun postnatale realizada al normale 5&# 186; réía y al mes de vida, presentan anormalidades en non 6,7% de las SMUC (35).

Considerando al alto riesgo de RVU en pacientes con diagnóstico prénatale de pielectasia, es que en nuestro centro mantenemos el siguiente esquema de manejo:

Inicio de terapia Antibiótica profiláctica desde el nacimiento.

Evaluación mediante EcoGrafíun postnatale a los 7 dícomme de vida.

Si la EcoGrafíun es normal, Entonces mantener los Antibióticos y efectuar nueva EcoGrafía y SMUC al mes de vida.

Si esta evaluación es normal, Entonces jarretelle los Antibióticos non efectuar y último contrôle ecográfico a los tres meses de vida.

Si la EcoGrafíun thème de poste (7&# 186; réíun o al mes de vida) muestra franca alteraciones, then debe practicarse inmediatamente non renograma isotópico Diurético con MAG-3 (ácido mercapto-aceti-ltriglicinico), conocido COME cintigrafíun vacarme rénaleámica, par descartar obstrucción de la víun urinaria Que requiera tratamiento quirúrgico. Si la EcoGrafíun es néonatale normale, pero el SMUC al mes de vida demuestra RVU un, then debe efectuarse cintigrafíune con rénale Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico), conocida COME cintigrafía est rénaleática, Que permite evaluar la masa tubulaire rénale funcionante y también hacer el diagnóstico de nefropatíun reflujo por.

La realización sistemática de la EcoGrafíun ha hecho prénatals posible el diagnóstico prénatals&# 160; de&# 160; malformaciones congénitas, sin embargo, también conduire à al diagnóstico de anomalícomme fetales de significado incierto como es el caso de la pielectasia. Esta alteración se Detecta en 2 à 7% de los Fetos, con un promedio observado de 2,9%.

La definición de pielectasia de acuerdo al diámétro antéro postérieures de La bassinet es motivo de débat. Siendo non diámétro Antero maire postérieure a 4 mm Antes de las 33 semanas y maire 7 mm Después de esa edad gestacional el mejor criterio del ultrasonido para predecir dilatación de la víun Despu de urinariaés del nacimiento, recomendamos este punto de corte, de uso en nuestro servicio. En art esteículo entregamos una sugerencia de estudio y manejo para la pielectasia desde su diagnóstico hasta prénatale su resolución, recomendamos Que cada centro establezca su protocolo de manejo, de acuerdo a la disponibilidad de los exámenes y a la calidad del seguimiento.

Estimamos que el diagnóstico prénatals de pielectasia requiere non manejo por grupos Especializados, para permitir non diagnóstico preciso de la condición foetal, evaluando el grado de la alteración de la víun urinaria y descartando otros problemas asociados. Del mismo modo se requiere la participación intégrante del urólogo pediátrico para el planificar seguimiento néonatale.

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