MEDICINA DOLOR torácico, causas de dolor torácico.

MEDICINA DOLOR torácico, causas de dolor torácico.

INTRODUCCIÓN
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta un non Servicio de Urgencias.
Existen múltiples causas de dolor torácico, muchas de las cuales pas requieren ingreso hospitalario. El problema más Importante a la hora de evaluar non dolor torácico estriba en diferenciar patología potencialmente mortel de molestias TORÁCICAS que no comprometen la vida del enfermo. El reto fondamentaux del Servicio de Urgencias es, por una parte, evitar ingresos innecesarios Que sobrecargan económicamente al sistema sanitario, y, por otra, pas dar de alta un pacientes con patologías potencialmente peligrosas. En el cuadro 8.1 (pág. 78) se recogen las causas más frecuentes de dolor torácico.

Evaluación DEL DOLOR torácico
La evaluación inicial del dolor torácico se basa, fundamentalmente en la clinic, exploración física y algunas Exploraciones Complementarias básicas, Entre las que el electrocardiograma (ECG) ocupa non papel relevante. En un número reducido de pacientes será necesaria la Realización de técnicas Complementarias más sofisticadas. A continuación, se resumen los aspectos fundamentales de cada uno de ellas.

1.- CLÍNICA:
Es cuidadosa la Realización de una Historia Clínica fondamentale, Recogiendo datos referentes a:

1.- Antecedentes personales:
1. Factores de riesgo cardiovasculaire: hipertensión artérielle (HTA), le diabète sucré (DM), hipercolesterolemia, Tabagisme, sedentarismo, edad, sexo, Obesidad, edad de la menopausia.
2. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
3. Antecedentes de infección: une faveur de neumonía o péricardite.
4. Uso de determinados fármacos (hidralazina, isoniacida, procaïnamide).
5. Antecedente de inmovilización: que Haría sospechar tromboembolismo de pulmón (PTE).

2.- Características del dolor:
1. Comienzo: brusco, progresivo.
2. Localización: retroesternal, précordiale, costal.
3. irradiación: cuello, mandíbula, brazos.
4. Duración: segundos, minutos, horas o días.
5. Causas desencadenantes: ejercicio, frío, ingesta.
6. Circunstancias Que alivian el dolor: reposo, Nitroglicerina sublinguale (NG sl), antiácidos, analgésicos.
7. sintomas asociados: disnea, sudoración, Nausées, vomitos, parestesias, sincope.

2.- exploración FÍSICA:
Es obligado realizar una adecuada exploración física en los 5 minutos siguientes a la llegada del paciente:
1. Estado générale .
2. Les Vitales Valorar de. tomada artérielle tensión en ambos brazos, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Exploración de ar terias carótidas y medición de la presión venosa yugular. podría indicar la existencia de insuficiencia cardíaca (IC) derecha o taponamiento.
4. cardíaca auscultación (AC). en busca de soplos, roce pericárdico (par facilitar su Audicion se debe auscultar en decúbito y en sedestación) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e infarto agudo de miocardio (IAM).
5. torácica Palpación. encaminado un reproducir el dolor (la reproducción del dolor orienta un patología ostéomusculaire).
6. inspección torácica. en busca de lesiones dérmicas de l’herpès zoster o la presencia de contusiones.
7. pulmonar auscultación (AP). la presencia de crepitantes unilaterales orienta el diagnóstico hacia una neumonía, hacia oedème si fils bilaterales agudo de pulmón (EAP). La hipoventilación Aparece en presencia de derrame pleural o neumotórax y la hipofonía cuando exists derrame pleural.
8. exploración abdominale. pas debe obviarse ya que va encaminada un descartar causas del dolor Que sean de origen infradiafragmático (pancréatite, etc).
9. Exploración de EEII. se Deben palpar los pulsos periféricos, buscando asimetría Que orientaría un disección de l’aorte (disección Ao). Se debe descartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (PVT) Que podría justificar non dolor torácico por tromboembolismo de pulmón (PTE).

3.- PRUEBAS Complementarias:
En el Servicio de Urgencias exists la posibilidad de solicitar determinadas pruebas Complementarias Que te permettent orientar e incluso alcanzar non diagnóstico:
1. Sistemático de sangre. puede descubrir la presencia de l’anémie intensa (que justificaría el dolor torácico) o leucocitosis con desviación izquierda (que impresionaría de proceso infeccioso).
2. Bioquímica. solicitando fundamentalmente enzimas Que se Alteran en patología específica, contes COME CPK con fracción MB, troponina I y amilasa Segun la sospecha clinic.
3. ECG. debe de la durante el episodio de dolor y repetirlo Posteriormente para detectar posibles cambios. Un ECG normal ne proceso ONU sans tombe excluye.
4. Rx tórax. (Le neumonía, EAP) de buscando, derrame pleural, línea de neumotórax, etc.
5. GAB. Alterada en muchos procesos Que Cursan con dolor torácico. Non específica.
6. Tomografía computerizada axiale (TAC). se solicita ante sospecha de PTE, patología aórtica aguda, aneurisma de l’aorte abdominale torácico o.
7. Ecocardiograma (ETT: Ecocardiograma transtorácico, ETE: Ecocardiograma transesofágico). se solicita ante sospecha de proceso cardíaco, pericárdico o patología aórtica aguda.
8. ecografía abdominale. ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancréatite, abscesos.).

Las características clínicas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles Clínicos, los cuales orientan un posibles SUS causas. Estos perfiles se indican un continuación y se resumen en el cuadro 8.2.

1.- PERFIL ISQUÉMICO
1. 1. Angine de pecho. frecuentemente opresivo, retroesternal o précordiale con irradiación un brazo izquierdo, derecho o mandíbula, con una duración un 20 minutos inférieurs. Desencadenado con el ejercicio o estrés. Mejora con Nitroglicerina sublinguale (NG sl), y no Varia con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse un cortejo vegetativo Importante (sudoración fría, Nausées y vomitos).
&# 8211; Se dice que el dolor es típico para angor de esfuerzo, el más específico, cuando tiene las características (tipo, irradiación) y los Factores desencadentes (ejercicio, estrés) típicos de ésta. Se considéra atípico cuando tiene las características pero no los factores desencadenantes o viceversa, los Factores desencadenantes y aucun características las. El dolor torácico pas coronario no tiene Ni características las Ni los factores desencadenantes típicos de la angor de esfuerzo.
&# 8211; Hay una serie de características Que hacen poco Que probable el dolor mer isquémico. Las más IMPORTANTES fils: dolor pleurítico, dolor localizado fundamentalmente en abdomen (méso e hipogastrio), cualquier dolor localizado "un punta de dedo", Dolor constante Que dura días, dolor de pocos segundos de duración, y dolor irradiado un extremidades inferiores o por encima de la mandíbula.
1.2. Infarto de miocardio. de similares características al previo, pero de maire duración, que no cede con el reposo ni la NG sl.

2.- PERFIL PLEURÍTICO

Dolor punzante, de localización costal Que puede irradiarse un cuello, Que aumenta con la inspiración.
2.1. neumotórax. El paciente suele ser joven, delgado, fumador. Dolor repentino, de localización en zona costal, Que se asocia une respiración latérale superficielle disnea y.
2.2. neumonía. asociado un fiebre y tos con expectoración purulente.
2.3. PTE. antecedentes de inmovilización o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiración. Se asocia con respiración entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, síncope o palpitations.

3.- PERFIL ostéomusculaire

Dolor insidioso, persistente, muy localizado. Duración variable (incluso de días o semanas). Exacerbado con la tos y movilización. Se asocia con traumatismo.

4.1. Perfil de patología aórtica aguda. antecedentes de dolor Subito, intenso. En caso de disección aórtica puede asociarse un síncope, déficits neurológicos o insuficiencia aórtica, avanza según la disección.
4.2. Perfil esofágico. antecedentes de reflujo, disfagia o hernie de hiato. variables Duración. Se agrava con la ingesta, mejora con antiácidos.
4.3. Perfil psicógeno. antecedentes de ansiedad. Duración variables (horas) con exacerbaciones. Se asocia un hiperventilación (parestesias) des palpitations y.
4.4. Perfil pericárdico. antecedentes de infección respiratoria IAM o uso de determinados fármacos. Dolor punzante, se agrava con la respiración y mejora inclinándose hacia delante o con la sedestación.

ACTITUD CLÍNICA ANTE EL DOLOR torácico EN Urgencias
La actitud clinic ante el dolor torácico en Urgencias va a depender, Logicamente, de la étiologie, la cual vamos un sospechar en función del perfil clínico del mismo.
1.- Dolor torácico probablemente isquémico: en el dolor torácico de perfil isquémico es distinguir si fondamentale el paciente tiene angine estable, l’angine de poitrine inestable o IAM (figuras 8.1, 8.2 y tabla 8.3) dado que el pronóstico y la actitud clinic es distinta.
En la evaluación del paciente, es Importante conocer según sus factores de riesgo cardiovasculaire. sus antecedentes Clínicos y las características del dolor, la probabilidad de padecer enfermedad coronaria (cuadro 8.3). Según esta probabilidad, podemos dividir a los pacientes en dos grupos, de baja y de intermedia-alta probabilidad.

A continuación, se reprendre la actitud clinic ante cada uno de ellos. une. Baja probabilidad de enfermedad coronaria:
1. disección aórtica. exploración física, ECG, Rx tórax, ETT, TAC torácico.
2. PTE. GAB, dímero D, Rx tórax, TAC hélicoïdales.
3. neumotórax. Rx tórax en inspiración y espiración profunda.
4. esofágico.
5. abdominale. considerar si dolor en région abdominale inférieure.
6. Pleuropulmonar. considerar si aumenta con los movimientos respiratorios o con la tos.
7. Musculoesquelético. reproductible à la palpación.
8. Psicógeno.

Si la probabilidad de enfermedad coronaria es baja, en pacientes con dolor torácico prolongado (gt; 20 minutos) y una vez descartados Diagnósticos alternativos, se procede un seriación enzimática (CPK y troponina I a las 12 horas y 0,4) y ECG en 4 horas, valorando actitud según resultados.

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