Low Vision Refraction faible astigmatisme.

Low Vision Refraction faible astigmatisme.

Vision Low Refraction

Benjamin Freed, D.O. 2000

Une réfraction attention peut être le seul critère le plus important dans la séquence de l’évaluation basse vision. Interprété correctement, l’examinateur obtient non seulement une chaîne de nombres appelée erreur de réfraction, mais les informations essentielles pour la prescription efficace des dispositifs de basse vision, tels que le niveau et la qualité de l’acuité visuelle, la sensibilité au flou, les effets de l’éblouissement et la qualité de fixation. La théorie optique impliquée est évidemment la même que lorsque réfracter l’œil normal, mais des considérations particulières doivent être prises pour les patients atteints de basse vision.

Refraction revêt une importance particulière chez ces patients parce que, pour une variété de raisons, ils ont tendance à avoir une forte prévalence d’erreur non corrigée. Tout d’abord, certaines pathologies oculaires ont des résultats de réfraction caractéristiques qui peuvent être détectés ou de modifier plus rapidement par rapport à la santé des yeux. Deuxièmement, certaines personnes peuvent ignorer leurs propres besoins visuels, peut-être accepter leur vision floue en raison de leur pathologie oculaire ou comme une conséquence naturelle du vieillissement. Troisièmement, de nombreux patients référés pour ce service viennent de milieux où les soins de réfraction est tout simplement pas mis en évidence, ou est effectuée par du personnel non qualifié. Très souvent, le spécialiste en basse vision confier que tout le patient a vraiment besoin était une bonne réfraction.

Réfracter le bas patient vision est pas simplement une question de demander au patient de distinguer la clarté entre les deux lentilles, mais l’intégration des mesures et des informations suivantes qui dirigent l’examinateur vers l’erreur de réfraction et enfin la prescription de lentilles.

L’histoire. L’histoire de la pathologie oculaire donne des indices utiles pour résoudre le casse-tête de réfraction. Ce qui suit est une courte liste des entités fréquemment observées chez les patients de basse vision et associés à des erreurs de réfraction typiques:

pseudophakie. jusqu’à trois ou quatre dioptries de contre-la-règle astigmatisme cornéen est pas rare

cataractes. autant qu’un changement de dix dioptrique vers la myopie, peut être unilatérale

la rétinopathie diabétique. les fluctuations de la meilleure ?? sphère ??, dépendant des niveaux de glucose dans le sang

la myopie dégénérative. déplacer vers des degrés de myopie plus en plus élevés avec la progression du temps, jusqu’à autant que -35.00D

kératoplastie. haute astigmatisme cornéen, autant que douze dioptries, vu à un axe quelconque.

albinisme. trois ou quatre dioptries d’astigmatisme de la cornée, souvent avec-la-règle, et généralement symétrique.

En plus de l’histoire pathologique, l’histoire visuelle fonctionnelle va un long chemin vers arriver au résultat de réfraction correct. Une décision doit être prise sur les handicaps visuels spécifiques à la tâche. En particulier, il est essentiel d’examiner spécifiquement le patient des capacités visuelles proches actuels et incapacités de ??. De nombreux patients ne peuvent pas se rendre compte qu’ils ont déjà suffisamment de grossissement pour la lecture; leur handicap de lecture peut être simplement lié à un éclairage insuffisant. De plus, cette information peut donner une indication de la précision de leur correction de la distance actuelle. Par exemple, un patient qui lit les petits caractères à 33 centimètres avec leur segment bifocale +1.50 peut être ?? over-plussed ?? par 1.50D dans leur correction de la distance.

Le but et l’adéquation de chaque ordonnance doivent être soigneusement déterminées par le clinicien que les patients ne seront pas toujours offrir une information complète ou ordonnée sur les symptômes ou l’utilité des différentes paires de lunettes. Par exemple, un patient qui se présente avec une paire de +3,00 sphères pour une correction de l’hypermétropie à distance peut révéler qu’ils préfèrent ne pas les porter; sachant que cela peut vous dissuader de prescrire le changement à +3.50 sphères qui peuvent avoir été testées subjectivement.

Acuité visuelle. Distance tests d’acuité visuelle pour les patients de basse vision se fait couramment à une distance pratique entre un et six mètres, en fonction de la taille de la chambre, la taille des lettres sur le tableau, et l’acuité et la fixation de la capacité du patient. L’erreur de réfraction peut également dicter la distance de test. Par exemple, si un myope -1.00D connu a laissé ses lunettes à la maison, une acuité à distance valide peut être mesurée à un mètre sans correction.

Soyez précis dans la mesure des distances d’essai; erreurs dans les distances patient à-chart peuvent être importants lors du test à moins de quatre mètres par rapport aux mêmes erreurs à des distances de plus de quatre mètres. Par exemple, si vous avez égaré le graphique à 180 centimètres, avec l’intention qu’il soit à deux mètres, vous avez surestimé l’acuité de 10%. La même erreur de 20 cm à 6 mètres encourt une surestimation de 3%.

Enregistrez la distance de l’entrée et près de l’acuité comme une fraction de Snellen, le numérateur reflète la distance réelle à laquelle vous avez testé. Si vous testez à deux mètres et le patient lit la ligne de 16M, puis enregistrer l’acuité que 2M / 16 afin que vous sachiez pour référence future ce que la distance de test fonctionnel était. Ne pas mélanger les unités indépendantes lors de l’enregistrement des mesures d’acuité; si votre patient lit 1M impression à 40 centimètres, enregistrer l’acuité précisément ".4M / 1" plutôt que "20/50 à quarante centimètres."

Ne pas omettre la mesure et l’enregistrement de l’entrée près de l’acuité visuelle, car il donnera une indication immédiate du degré de déficience de lecture fonctionnelle. En particulier, évaluer soigneusement la vision de près non corrigée de myopes se plaignant d’une incapacité à lire. Leur punctum remotum,orFunerpojent, est un bon indicateur de leur erreur de réfraction dans un myope. Par exemple, si un myope progressive présente avec une correction de la distance vieille de -12.00 et sans lunettes lit les petits caractères à 5 centimètres (et aucune autre), il est maintenant un myope -20.00D. Pour la même raison, utiliser cette méthode pour exclure l’existence de la myopie dans tout oeil qui était auparavant considéré comme "dactylonomie" et non fonctionnelle, en particulier si le réflexe rétinoscopie est illisible. Un exemple serait un oeil avec une cataracte nucléaire provoquant un décalage important vers la myopie. Si un tel patient lit 1M à 10 centimètres sans lunettes (.1M / 1), tester soigneusement pour la correction subjective à distance, ce qui peut se révéler -10.00D.

Enfin, l’utilisation d’un sténopé pour indiquer l’existence éventuelle d’une erreur de réfraction non corrigée est utile, mais gardez à l’esprit que, dans de nombreuses pathologies, l’acuité peut améliorer à travers un sténopé même avec la meilleure correction de spectacle possible. Les raisons en sont la réduction de la diffusion de la lumière et des aberrations sphériques de cornées irrégulières.

lensometry. patients basse vision présentent parfois des prescriptions de lunettes supérieures à +/- 20.00, au-delà de la gamme de nombreux lensomètres. Une méthode clinique précis pour mesurer la longueur focale arrière de ces lentilles est de "décalage" l’échelle sur le tambour du lensomètre, qui, en fait étend sa gamme. Ceci est accompli en plaçant une force modérée "lentille de compensation" de signe opposé à la lentille inconnue dans une telle position dans le lensomètre à créer un décalage constant et linéaire dans l’échelle de mesure. La meilleure position pour placer cette lentille de compensation est à l’objectif du télescope lensomètre (fig. 1) et le décalage créé est la puissance effective de cet objectif à l’arrêt. A titre d’exemple, si vous mesurez un spectacle -25.00D, placer une lentille +5.00 de compensation à l’objectif de la lunette. Sa puissance effective à l’arrêt sera d’environ +7.00 (selon le lensomètre), le montant que vous avez linéairement "décalé" l’échelle de lensomètre. Maintenant +7.00 peut être considéré comme le nouveau "zéro" position. Avec la lentille de compensation en position, placez l’objectif du patient à l’arrêt et de focaliser les bourbiers. Si vous lisez maintenant -18.00D sur le tambour de lensomètre, vous devez maintenant ajouter -7.00 à ce montant, ce qui donne une véritable puissance au sommet arrière de -25,00. De même, en plus des lentilles solides de 20 dioptries peuvent être mesurées à l’aide d’une lentille moins compensatrice.

kératométrie. K-lecture est utile comme une estimation de la puissance du cylindre de réfraction. Il est particulièrement utile pour confirmer un constat de très haut cylindre trouvé dans rétinoscopie ou subjective. Bien que pas toujours comparable au cylindre trouvé subjectivement dans des cas tels que le kératocône ou les cataractes, la mesure est comparable, par exemple, l’aphakie, l’albinisme, et kératoplastie. La gamme de pouvoirs peut être étendu si nécessaire pour corneas.1 très plat ou raide

rétinoscopie. Une réfractionniste qualifiée repose sur la retinoscope comme un outil précieux pour déterminer non seulement l’erreur de réfraction, mais la clarté des médias et la taille pupillaire et l’emplacement. Il est généralement plus difficile à réaliser dans le cas de l’oeil de vision faible par rapport à celle de l’oeil en bonne santé en raison des opacités et des irrégularités de médias optiques et une technique spéciale est recommandée.

L’utilisation de lentilles d’essai à main exclut la nécessité d’utiliser un cadre d’essai ou phoropter pour ce test et est plus confortable pour le patient et plus rapide pour l’examinateur (fig 2). Cette méthode permet à l’examinateur de se déplacer hors axe pour obtenir un meilleur réflexe tout phoromètres avec leurs multiples lentilles ont tendance à rendre le réflexe très difficile à voir. Tenez les lentilles libres dans le plan de spectacle avec les lunettes du patient hors, parce que si vous la portée quelque cylindre restant sur leur correction sphéro-cylindrique vieux, vous pourriez avoir à faire face au problème de l’ajout de cylindres obliques pour déterminer la constatation objective. Mettez toutes les lumières, et de déterminer "neutralité" en se rapprochant (voir avec le mouvement) et plus (seheing contre le mouvement) du patient. Soustraire l’équivalent dioptrique de la distance de la neutralité (la distance de travail) de la puissance de la lentille brute dans votre main pour obtenir la réfraction objective net. Une distance de travail courte, entre 20 et 50 centimètres, illuminera un réflexe qui peut être trop faible pour interpréter lorsqu’il est vu d’aussi loin que 66 centimètres. Par exemple:

-a + 5.00D sphère est maintenue dans le plan de spectacle

-la neutralité est observée dans le 90 e méridien de 33cm.

-neutralité est observée dans le 180 e méridien de 25 cm.

-la constatation objective net est +2.00 -1.00 X 90

Enfin, l’examinateur ne doit pas être influencé par la correction de lunettes actuelle ?? s du patient tout en effectuant les réfractions objectives et subjectives, mais devrait aborder chaque état de réfraction ?? s de l’oeil objectivement.

Subjectif. Bien qu’il est parfois plus facile d’utiliser un phoropter pour effectuer le test subjectif sur certains patients basse vision avec troubles légers de la vision, un cadre d’essai est nécessaire de tester de nombreux patients atteints de basse vision, en particulier ceux ayant une déficience visuelle importante qui peut avoir du mal à fixer par un réfracteur. Faire les six réglages de la monture d’essai suivants:

Prenez note de la distance au sommet des prescriptions sur +, – 10.00D. De petites erreurs dans l’estimation de la distance vertex créent des différences cliniquement significatives des corrections de réfraction. Par exemple, disons ?? s que vous réfractés un myope à une distance de sommet de 12 mm avec -15.00D et a procédé à prescrire -15.00D. Si ce myope est équipé de verres qui placent la surface arrière de la lentille de -15.00D à une distance de 8 millimètres de la cornée, vous avez ?? over-minused ?? le patient de près d’un dioptrique.

La clé pour réfracter patients basse vision est de présenter l’oeil avec assez d’un changement d’objectif pour le patient de discriminer des changements dans le flou. La quantité de puissance de la lentille sphérique nécessaire pour provoquer une modification appréciable de clarté ou de flou est appelé "différence perceptible" lentille, ou JND. La partie inférieure de l’acuité, plus la JND, qui peut aussi dépendre de la pathologie et de la sensibilité individuelle. Le dénominateur du 20 pieds Snellen l’acuité est un bon estimateur règle de pouce de la JND pour un oeil donné. Par exemple, un oeil 20/150 sera sensible à un changement d’objectif d’environ 1,50 dioptries à l’aide de cette règle.

La première étape des essais subjectifs est de trouver la meilleure sphère. La lentille de départ dans le cadre d’essai (sphères dans le canon arrière, cylindres à l’avant) devrait être la conclusion de rétinoscopie, ou si inatteignable, passé prescription de lunettes du patient. Si cela est également indisponible, utilisez votre meilleur jugement basé sur l’histoire de leur œil et acuités entrant.

Diriger l’attention du patient à une ligne assez grande pour maintenir la fixation mais assez petit pour détecter des différences dans le flou. Présenter le patient avec l’intervalle JND en utilisant un plus et moins l’objectif de valeur absolue égale et demander de comparer la clarté (fig 3). Par exemple, un oeil 20/200 avec un JND de 2.00D devrait être montré une sphère +1.00 et -1.00 sphère séquentielle (changement total de la lentille = 2.00D). Si elles ont une préférence pour objectif, changer la sphère dans le canon arrière de la monture d’essai dans la direction appropriée. Une quantité raisonnable de changement serait la JND.

Exemple: Patient A

Saisie de l’acuité, OD = 20/200, OS = PNL

vieilles lunettes indisponible

cadre de première instance n’a pas de lentilles en elle

Trouver la meilleure sphère:

1. Demandez au patient de comparer + 1.00sph. à -1.00sph. patient déclare +1.00 sph. est plus claire. Placez + 2.00sph. dans le cadre du procès.

2. demander à nouveau le patient de comparer + 1.00sph. à -1.00sph, cette fois par la sph +2.00. dans le cadre du procès. Si le patient préfère encore la lentille de plus pour le moins, remplacer le +2.00 dans le cadre d’essai avec un + 4.00sph.

3. demander à nouveau le patient de comparer + 1.00sph. à -1.00sph cette fois par +4.00 sph. dans le cadre du procès. Si elles préfèrent maintenant l’-1.00 à l’+1.00, on appelle cela un renversement et vous savez maintenant "meilleure sphère" est supérieur à 2,00 et inférieur à 4,00. Vous pouvez entrer un +3.00 dans le cadre d’essai et de continuer à affiner la meilleure sphère en laissant le patient comparer les lentilles JND en face de la sphère +3.00 dans le cadre du procès. Notez que vous déterminez la meilleure sphère par bracketing autour d’elle avec des lentilles plus fortes et les plus faibles. De cette façon, l’erreur de réfraction peut être arrivé tout à fait précise et fiable chez les patients ayant une perte significative de la sensibilité à brouiller.

Notez que nous sommes en train de changer la lentille de correction dans le cadre du procès, mais pas changer le +, – 1,00 lentilles JND que le patient est invité à comparer. Cependant, si l’acuité améliore la JND doit naturellement être diminuée. Par exemple, dans ce cas, si l’acuité améliorée à 20/100, demander au patient de comparer + 0.50and -0.50 lentilles JND.

Après avoir trouvé la meilleure sphère, test pour astigmatisme. Si la lecture de K ou rétinoscopie indiquent astigmatisme, d’affiner l’axe d’abord, puis la puissance en utilisant une main tenue Jackson croix cylindre, sa force choisie en utilisant la même règle JND de pouce. Utiliser un +, – 1,00 CCM pour tester le patient dans l’exemple ci-dessus. Il est recommandé de conserver l’ensemble des JCC en main: +, – 0,25, +, – 0,50, +, – 0,75 et +, – 1,00.

Pour l’axe d’essai, soigneusement aligner la poignée du CCP avec l’axe du cylindre en cours de test (fig.4) et procéder à l’essai axe de la même manière que cela se fait dans une routine subjective. Les petits changements dans l’axe doivent être prises pour de plus grandes quantités d’astigmatisme. Pour l’axe d’essai, cet auteur ne préconise pas la mise de côté du cylindre croisé et tourner manuellement le cylindre tout en demandant au patient de dire quand l’image est claire. Au lieu de cela, le procédé de choix forcé-conventionnel est plus fiable.

Pour pouvoir tester, modifier la quantité de cylindre par le JND et obtenir un renversement de la même manière que vous le feriez pour un "Ordinaire" œil. Rappelez-vous de garder la constante équivalent sphérique lors de la modification des pouvoirs de cylindre. Si des changements importants dans la puissance du cylindre sont acceptées par le patient, ne pas hésiter à revérifier et d’affiner le composant sphérique pour obtenir des résultats valables. Comme une économie astuce de temps, le cylindre de correction Puissance peut être augmenté ou diminué rapidement avec l’utilisation d’un deuxième cylindre croisé Jackson. A +, – 0,50 JCC tenue dans la main libre à la bonne orientation change instantanément la puissance du cylindre par un dioptrique complet tout en maintenant l’équivalent sphérique du cylindre de correction (fig 5)..

Après l’essai de l’astigmatisme, la dernière étape dans le subjectif est de tester à nouveau pour la meilleure sphère avec les lentilles de JND.

Si kératométrie ou rétinoscopie indiquent une forme sphérique (non astigmate) erreur, essai subjectivement pour la présence d’astigmatisme après la meilleure sphère a été déterminée. Vérifiez la présence de puissance du cylindre, avec ou contre-la-règle, en retournant le cylindre croisé devant la meilleure sphère avec sa poignée orientée à 45 degrés (les méridiens de puissance seront alors à 90 et 180). Si les réponses indiquent astigmatisme, placez une quantité de JND du cylindre dans le cadre d’essai à l’orientation appropriée, ajuster la sphère pour maintenir constante équivalent sphérique, puis affiner l’axe et de la puissance. Si les réponses indiquent égale flou sur les deux côtés de la médaille, le patient soit n’a pas d’astigmatisme, ou a cylindre axe 45 ou 135, et vous devriez vérifier l’existence éventuelle de ce cylindre oblique en changeant l’orientation de la poignée JCC par 45 degrés et en retournant à nouveau. Si les réponses indiquent égale flou sur les deux côtés de la médaille, vous pouvez être sûr qu’il n’y a pas de composant cylindrique. Mais si les réponses indiquent une préférence pour le cylindre oblique, placer une quantité JND dans le cadre d’essai à l’axe approprié, en gardant la constante équivalent sphérique, et d’affiner l’axe et de la puissance. Après cylindre de raffinage, revenir en arrière et refaire le test pour la meilleure sphère en utilisant la méthode de bracketing discuté ci-dessus.

Le numérateur Snellen de la finale la meilleure acuité visuelle corrigée enregistrée doit refléter la distance d’essai subjective d’indiquer tout sur-correction engagés. Par exemple, si la réfraction subjective à un mètre est +2.00 -1.50 X 90, rappelez-vous que le vrai "distance" réfraction est +1.00 -2.00 X 90. Si la plus petite ligne lue était la ligne de 10M, enregistrer le subjectif comme +2.00 -1.50 X 90, 1M / 10.

Soyez sensible à l’anxiété accrue du patient pour le critère subjectif; tester lentement et soigneusement, en donnant suffisamment de temps patient pour discriminer le flou. présentations répétées à certains patients sont nécessaires pour obtenir des résultats valables.

La prescription efficace et l’utilisation finale des appareils de basse vision est habituellement dépend de la précision de la réfraction. technique minutieuse et logique permettra d’améliorer la validité de ce test important et stimulant, avec une amélioration de la fonction visuelle pour votre patient comme la grande récompense.

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