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L’imagerie du cancer de l’endomètre et du col utérin

Abstrait

Dans cet article, nous examinons le rôle de plus en plus de l’imagerie dans le cancer de l’endomètre et du col utérin. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est apparue comme la technique la plus largement utilisée dans la gestion des femmes atteintes du cancer gynécologique. Dans le cancer de l’endomètre, l’IRM est fiable pour identifier les myométriale et l’invasion du col utérin et de la maladie extra-utérine, informant ainsi la planification chirurgicale préopératoire. Dans le cancer du col utérin, l’IRM joue un rôle crucial dans la distinction précoce d’une maladie avancée, ainsi stratifier les patients pour la chirurgie et la radiochimiothérapie. L’IRM est également utile dans l’évaluation de l’extension proximale des tumeurs cervicales chez les jeunes femmes avec la maladie à un stade précoce de la faisabilité de la fertilité chirurgie conservatrice. Dans les deux cancers, l’imagerie est utilisée pour le diagnostic de métastases ganglionnaires, la détection de la récidive, et le traitement des complications de la maladie et le traitement.

Mots clés: Cancer de l’endomètre, le cancer du col utérin, IRM, FIGO mise en scène, les ganglions lymphatiques

introduction

Bien que les deux cancers du col utérin et de l’endomètre surviennent dans l’utérus, les tumeurs ont très différentes étiologies et les caractéristiques cliniques. Le diagnostic est d’abord faite à l’histologie dans les deux cancers. L’imagerie est un adjuvant important pour l’évaluation clinique et chirurgicale. L’échographie transvaginale (ÉTV) pour le cancer de l’endomètre, la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM), et 18 F-fluorodésoxyglucose tomographie par émission de positons (TEP) ont un impact significatif dans la gestion des patients atteints de l’endomètre et le cancer du col utérin. Le rôle de l’imagerie comprend la mise en scène de la tumeur, la planification du traitement, l’évaluation de la réponse au traitement, et la détection des complications de traitement et la maladie récurrente. Pour l’imagerie à utiliser efficacement, cependant, il est important pour le radiologue de comprendre non seulement les options de traitement avec laquelle l’équipe multidisciplinaire et le patient sont confrontés, mais aussi la performance diagnostique, les avantages et les limites de chacune de ces modalités d’imagerie.

La classification de la mise en scène la plus utilisée est celle de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO). Dans cet article, nous passons en revue les récentes modifications apportées à la mise en scène FIGO classification et discuter de la dépendance croissante de l’imagerie dans la gestion des patients atteints de l’endomètre et le cancer du col avec un accent particulier sur le rôle de l’IRM dans la mise en scène primaire et la détection de récurrence de la maladie.

cancer de l’endomètre

Carcinome de l’endomètre est le cancer le plus répandu gynécologique en Europe occidentale et en Amérique du Nord et son incidence est à la hausse en raison de l’augmentation de l’espérance de vie et augmente l’obésité [1. 2]. le carcinome de l’endomètre présente principalement dans les décennies 6e-7e, avec seulement très peu de femmes diagnostiquées sous l’âge de 35 ans [3]. En dépit d’être une tumeur maligne relativement courante, il est une des principales causes de décès par cancer, avec un taux de survie à 10 ans de 75%, en partie parce que 75-80% des femmes présentes à un stade précoce avec saignement postménopausique [3].

Plusieurs facteurs de risque connus sont associés au cancer de l’endomètre. Toute condition qui entraîne une stimulation œstrogénique sans opposition prolongée de la muqueuse de l’endomètre peut prédisposer à la néoplasie de l’endomètre. L’estrogène en excès peut être exogène (thérapie sans opposition d’œstrogènes) ou endogène, par exemple chez les patients présentant un dysfonctionnement des ovaires, ceux qui ont des oestrogènes tumeurs sécrétant ou chez les patients obèses [4]. L’utilisation à long terme de citrate de tamoxifène et nulliparité sont également associés à un risque accru [5. 6].

Après la présentation, ÉTV est largement acceptée comme la modalité d’imagerie initiale. Une évaluation minutieuse de l’épaisseur de l’endomètre, avec un seuil anormal de 5&# X000a0; mm ou plus, fournit une sensibilité supérieure à 95% [7]. Si l’endomètre est épaissie ou saignement continue, l’échantillonnage de la muqueuse de l’endomètre est entreprise. le diagnostic histopathologique et le grade de la tumeur peuvent soit être obtenus en ambulatoire, en utilisant une technique d’échantillonnage pipelle de biopsie ou par une évaluation hystéroscopie avec dilatation et curetage dans le théâtre.

Une étude récente de Todo et al. [8], qui a examiné 671 patients atteints de cancer de l’endomètre, plus de 90% ont été trouvés à avoir des adénocarcinomes. Parmi ceux-ci, 52% étaient des tumeurs de grade 1 (bien différenciées), 25% étaient des tumeurs de grade 2 (modérément différenciées) et 15% étaient de grade 3 carcinomes (indifférenciées). Les 8% restants ont été associés à un mauvais pronostic et inclus carcinome à cellules claires et adénocarcinome séreux [8]. Le pronostic des cancers de l’endomètre dépend de l’âge du patient, le grade histologique de la tumeur, le type cellulaire, le stade de la tumeur et le statut des ganglions lymphatiques [9. dix ]. De nouvelles données de l’étude réalisée par Todo et collègues soutient ces conclusions où la présence de para-aortique métastase ganglionnaire a le plus d’impact sur le ratio pronostic (risque de 3,07 par rapport à un taux de risque de 1,81 pour plus de 56 ans&# X000a0; ans et un hazard ratio de 1,87 pour les élèves de 3 ou non endometriod histologie) [8].

Table&# X000a0; 1 [11] résume les facteurs de risque de métastases ganglionnaires pelviens et para-aortiques qui dépendent de la profondeur du myomètre et de l’invasion du col utérin, tumeur de grade de la tumeur et occupant plus d’un tiers de la cavité endométriale. La profondeur de l’invasion stromale myométriale et cervical sont donc des facteurs pronostiques clés en raison d’une association avec des métastases ganglionnaires. Creasman et al. [10] ont démontré dans le grade 3 tumeurs qu’il y avait une incidence de 9% des métastases ganglionnaires si seulement invasion myométriale superficielle était présent (impliquant la troisième intérieure), mais ce chiffre est passé à 34% lors de l’invasion myométriale profonde était présent (impliquant le tiers externe ). La profondeur de l’invasion du myomètre est également un facteur pronostique forte en ce qui concerne le taux de survie à 5 ans. Chez les patients sans invasion myométriale et histologie de bas grade, le taux de survie à 5 ans est de 95%, contre 42% chez les patients avec l’invasion tumorale se prolongeant dans la moitié extérieure du myomètre et de haut grade histologie [1].

Les groupes à risque pour les maladies nodal pelvienne et para-aortiques dans le cancer de l’endomètre

Mise en scène et le traitement

La stadification clinique du cancer de l’endomètre est inexacte et sous-estime l’étendue de la maladie [12] souvent. En conséquence, la FIGO stadification du cancer de l’endomètre a été reclassée en 1988 comme un système de mise en scène SURGICO-pathologique [13] et a de nouveau été révisée en 2009 (tableau&# X000a0; 2) [14. 15]. Par conséquent la mise en scène complète FIGO nécessite une hystérectomie totale abdominale (TAH), salpingo-ophrectomy bilatérale (BSO), le lavage péritonéal, l’évaluation et l’échantillonnage des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques. Ce système de mise en scène SURGICO-pathologique est indépendant de la mise en scène ou de l’évaluation radiologique.

FIGO de carcinome de l’endomètre et des résultats MR correspondant (révisé 2009)

Le traitement conventionnel du cancer de l’endomètre effectué dans la plupart des patients est TAH et BSO avec lavage péritonéal et cette méthode est la FIGO de la mise en scène en cours pour la mise en scène complète de la tumeur. Lymphadénectomie reste une composante de la mise en scène de chirurgie pathologique du cancer de l’endomètre. Cependant, comme l’a récemment déclaré Dowdy et al. [16], &# X02018; l’absence de consensus pour le traitement chirurgical primaire pour le cancer de l’endomètre, le cancer gynécologique le plus courant, est déplorable&# X02019 ;. L’inconvénient de la lymphadénectomie est qu’il porte un taux de complication importante de 17-19%, exige une augmentation des anesthésiques et de fonctionnement fois et a besoin de l’expertise d’un chirurgien oncologique spécialisé [17. 18]. Le taux d’atteinte des ganglions lymphatiques pelviens au stade I cancer de l’endomètre (à savoir confinée au corps) est faible à environ 10% [19]. Bien que les métastases ganglionnaires ont été dectected dans jusqu’à 29% des patients dans l’intermédiaire de catégories à haut risque dans une série récente [8]. La sélection des patients pour lymphadénectomie primaire au moment de l’hystérectomie est donc actuellement controversée en gynécologie oncologique. Dans certains centres, la majorité des patients subissent une lymphadénectomie chirurgicale [8]. A l’inverse, la lymphadénectomie est pas largement pratiquée au Royaume-Uni et est variable aux États-Unis, où il y a un taux beaucoup plus faible de la lymphadénectomie par les gynécologues (26%) et les oncologues gynécologiques spécialisées (83%) [20. 21].

Dans de nombreux centres, la planification chirurgicale dépend de facteurs de risque pronostique. Les patients à faible risque de propagation extra-utérine (grade 1 ou 2 histologie, nouvelle étape FIGO &# X0003c; 1B) peut être traité avec TAH et BSO seul. Dans ces cas, la lymphadénectomie formelle est pas toujours effectuée, mais tous les nœuds apparaissant suspectes sur l’imagerie ou à la chirurgie seront réséqués. Cette politique est soutenue par les résultats de deux essais publiés récemment. Un essai clinique randomisé évaluant lymphadénectomie par rapport à aucune lymphadénectomie dans le carcinome de l’endomètre de stade I a démontré aucune amélioration de la survie sans maladie ou globale suivante lymphadénectomie [22]. De même, le procès de ASTEC n’a démontré aucun avantage de la survie globale et la survie sans récidive avec lymphadénectomie pelvienne chez les femmes atteintes de stade I cancer de l’endomètre [19]. Chez les patients atteints d’une maladie à risque élevé (grade &# X0003e; 2, nouvelle étape FIGO &# X0003e; 1A), la mise en scène chirurgicale complète, y compris lymphadénectomie est recommandé. La validité de ces résultats de l’essai a été mise en doute en raison de la durée relativement courte du suivi et de l’étendue limitée de lymphadénectomie (neuf ou moins de nœuds ont été enlevés dans 35% des patients).

Une grande étude rétrospective du Japon a contesté les conclusions présentées par Kitchener et al. [19] et Benedetti et al. [8. 22]. Toda et al. [8] ont rapporté une amélioration significative de la survie globale et sans récidive spécifique de la maladie chez les patients atteints de la maladie de risque intermédiaire ou élevé qui subissent une complète dissection ganglionnaire pelvienne et para-aortique par rapport à la dissection pelvienne seule. En dépit de ces résultats publiés, il y a encore une gamme de pratique concernant la résection des ganglions lymphatiques et cette procédure reste une partie de la mise en scène formelle de la maladie.

La controverse entoure encore l’utilisation de la thérapie adjuvante dans le cancer de l’endomètre et il n’y a pas de consensus [23]. Des études ont montré chez les patients atteints de la maladie basse ou intermédiaire risque que la radiothérapie externe (RTE) peut réduire le risque de rechute pelvienne, mais il n’a pas d’impact sur la survie globale [24]. Cependant, la radiothérapie externe est associée à un avantage de survie de 10% chez les patients souffrant d’une maladie à risque élevé [25]. curiethérapie vaginale (VBT) est associée à des effets toxiques réduits et un essai randomisé publié récemment a démontré que VBT est aussi efficace que EBRT pour la prévention de la récidive après la chirurgie vaginale en haut pour les patients à risque intermédiaire et donc devrait devenir la norme de diligence [26] la chimiothérapie peut être utilisée chez les patients présentant des sous-types histologiques agressifs, que ce soit dans le cadre d’un essai clinique (PORTEC 3) ou comme une mesure palliative [23].

Imaging

La possibilité de sélectionner les patients pour lymphadénectomie avant la chirurgie peut donc être de valeur. L’imagerie peut aider à l’évaluation préopératoire et la planification chirurgicale en prévision de la profondeur de l’invasion du myomètre, la participation du stroma cervical, propagation à distance et envahissement ganglionnaire. connaissance préopératoire de ces facteurs est important, car les patients atteints de la maladie supérieure à FIGO stade 1A peuvent bénéficier de lymphadénectomie, mais le nombre de inutiles dissections ganglionnaires peut également être réduite chez les patients à faible risque en montrant qu’aucun de ces facteurs sont présents [27 ].

Le diagnostic histologique avant la mise en scène est essentielle, que l’imagerie ne peut pas différencier précisément carcinome de l’endomètre à partir de polypes ou hyperplasie [28].

ÉTV a été utilisé pour évaluer la profondeur d’invasion du myomètre et du col utérin, mais cela est dépendante de l’opérateur et, par conséquent, les précisions indiquées varient entre 77-91% [29]. Comme il y a relativement peu de différence de contraste entre la tumeur et le myomètre, CT est pas sensible ou suffisamment précis pour évaluer la profondeur de l’implication du myomètre ou cervicale. Pour la détection de l’invasion myométriale profonde, la sensibilité et la spécificité sont de 83% et 42%, respectivement [30], avec une précision de la mise en scène globale comprise entre 58-76% [31]. CT fonctionne aussi bien que l’IRM pour identifier la propagation extrauterine et l’identification des métastases ganglionnaires [32].

IRM est considérée comme modalité d’imagerie la plus précise pour l’évaluation préopératoire du cancer de l’endomètre en raison de son excellente résolution de contraste des tissus mous. exactitudes globales ont été signalés à 83-92% [33. 34]. L’IRM est probablement la plus grande valeur dans l’évaluation des tumeurs qui peuvent être à risque de propagation extrauterine, où une masse tumorale est vu à l’échographie et l’histologie est 3. Les résultats de l’IRM correspondant à la FIGO Stade de cancer de l’endomètre grade 2 ou sont résumés dans le tableau&# X000a0; 2.

la technique d’IRM et de l’apparence de la tumeur

Les patients sont invités à jeûner pendant 4-6 h et agents antipéristaltiques peuvent être utilisés pour limiter artefact péristaltique de l’intestin [35]. les images pondérées en T2 à haute résolution sont obtenus dans le plan sagittal et oblique plan axial (petit champ de vision), perpendiculaire à la cavité utérine, afin de permettre une évaluation de la profondeur d’invasion du myomètre et du col utérin. Après l’injection de produit de contraste, les images pondérées en T1 de graisse saturée, idéalement dans le plan oblique sagittal et axial a été démontré que, pour améliorer de manière significative la probabilité prétest d’invasion myométriale dans toutes les classes d’adénocarcinome [36]. images dynamiques pondérées en T1 après contraste sont également utiles pour distinguer entre l’amélioration de la tumeur, la couche muqueuse subendometrial et myomètre. tumeur optimale à contraste myométriale se produit habituellement à 50&# X02013; 120 s après l’injection du produit de contraste, avec le renforcement myomètre plus que l’invasion tumorale [36]. images de l’abdomen supérieur large champ de vision sont obtenues à rechercher des ganglions para-aortiques lymphatiques, des métastases et des complications, telles que hydronéphrose [37].

L’anatomie de l’utérus zonale normale est clairement délimitée sur l’imagerie pondérée en T2, où l’endomètre normale est de l’intensité du signal haute, avec une zone de jonction d’intensité de signal faible et moyenne intensité du signal du myomètre. le carcinome de l’endomètre est généralement isointense à myomètre sur les séquences pondérées en T1 et de réduction de l’intensité du signal que la paroi de l’endomètre sur les séquences pondérées en T2. Sur les images post-contraste pondérées en T1, la tumeur améliore généralement moins de myomètre normal, et contraste dynamique amélioration augmente plus lentement que myomètre.

Pièges dans la mise en scène de cancer de l’endomètre à l’IRM comprennent le sang dans la cavité utérine due à la récente dilatation et curetage ou d’une tumeur hémorragie, un amincissement extrême du myomètre, contraste naturel pauvre entre la tumeur et myomètre, adénomyose et léiomyomes [11. 38].

staging préopératoire sur l’IRM

Les critères utilisés dans FIGO système de mise en scène peuvent être appliquées à l’IRM préopératoire. Stade 0 a été retirée récemment de la classification de la mise en scène FIGO [14].

étape I

Les tumeurs de stade I sont confinés au corps utérin, comprenant plus de 80% des cas. Dans la maladie de stade IA, il existe généralement un épaississement focal ou diffus de l’endomètre par le tissu qui a plus faible intensité du signal de l’endomètre normal. invasion myométriale (de moins de 50% pour la phase IA) peut être diagnostiquée lorsque le signal intermédiaire de la tumeur est considérée breeching la zone de jonction et se prolongeant dans le myomètre sur les images pondérées en T2 et post-contraste (fig.&# X000a0; 1 et &# X200B; et2). 2). irrégularité Subtil peut être observée entre la marge de la tumeur et la zone de jonction dans les cas d’invasion précoce. Dans les cas où la zone de jonction est pas visible ou indistinctes, une interface en douceur entre l’endomètre et le myomètre est considéré comme représentant un myomètre intact.

Endométriale FIGO cancer 1A. une sagittale et b axiale oblique en pondération T2 IRM. Il y a l’intensité du signal intermédiaire T2 tissu mou au sein de l’endomètre (flèches ). Aucune violation de la zone de jonction est visible et l’interface entre la tumeur et jonctionnelle .

Cancer de l’endomètre FIGO IA. une Sagittale pondérée T2 et b images post-contraste para-sagittal. Il y a un grand volume de tumeur au sein de la cavité utérine. Il y a invasion du myomètre, étendant à &# X0003c; 50% de l’épaisseur du myomètre ( .

Lorsque la tumeur perturbe la zone de jonction et on voit dépasser de plus de 50% dans le myomètre profond, il est classé comme maladie de stade IB (Fig.&# X000a0; 3); cependant, une bande extérieure de tissu myométriale normale reste intact [28. 39]. Le degré d’invasion doit être évaluée sur les deux images pondérées en T2 dans le plan sagittal et oblique vues axiales ainsi que des images post-contraste.

Cancer de l’endomètre FIGO IB. une La tumeur (flèche ) Est mal défini sur l’image pondérée en T2, dans ce cas. La profondeur de l’invasion du myomètre est difficile à évaluer. b image de contraste dynamique de poste définit clairement le myomètre améliorant brillamment de la tumeur. .

Phase II

Stade II maladie est l’invasion directe du stroma cervical (fig.&# X000a0; 4 et &# X200B; et5). 5). L’identification est important que 50&# X02013; 67% des patients avec envahissement stromal du col utérin ont envahissement ganglionnaire ou d’autres sites de la maladie extra-utérine [40. 41]. stroma cervical normal est hypointense sur l’imagerie pondérée en T2 et cancer de l’endomètre est intermédiaire à hyperintense. L’évaluation de la participation du col utérin peut être améliorée sur T1 pondérée imagerie post-contraste fin dynamique, ce qui peut aider à distinguer entre le vrai et l’invasion d’une tumeur polypoïde en saillie dans le canal endocervical [42]. Dans la phase II de la maladie, la tumeur se prolonge dans et élargit le canal endocervical et os internes avec une perturbation du stroma fibrocervical. La précision globale de l’IRM dans la prédiction de la participation du col utérin est signalé comme 90-92%, avec des sensibilités de 75-80% et des spécificités de 94-96% [43 &# X02013, 45].

Stade de cancer de l’endomètre II. image pondérée T2 sagittale montre une tumeur dans la cavité de l’endomètre (flèche noire ) Qui pénètre dans le canal endocervical et envahit le stroma cervical supérieur (flèche blanche ) À l’orifice interne

Cancer de l’endomètre pénétrant dans le canal endocervical. une sagittale et b images pondérées en T2 axiales obliques montrent une masse d’intensité du signal intermédiaire (flèche noire ). Cette lésion a été pensé pour être confinée au canal endocervical, mais sur l’histologie .

Etape III

Phase III est la maladie en dehors de l’utérus, mais pas au-delà du petit bassin. Dans la maladie Stage IIIA, l’invasion de la séreuse utérine ou adnexae est identifié (Fig.&# X000a0; 6). Sur les images pondérées en T2, la tumeur peut être vue d’étendre au-delà de la marge extérieure de l’utérus et sur les images pondérées en T1 contraste renforcé, il y a perte de la jante normale d’améliorer brillamment myomètre. dépôts tumoraux dans les ovaires, même en l’absence d’envahissement séreuse peuvent également être identifiés. Dans la mise en scène de la FIGO révisée, cytologie péritonéale positive de lavage péritonéal seul ne constitue pas une maladie Stage IIIA.

Cancer de l’endomètre Stage IIIA. une sagittale et b les images pondérées T2 para-sagittale démontrent la tumeur dans la cavité utérine (flèche blanche ). A gauche de la ligne médiane, il y a un dépôt de la tumeur située le long de la réflexion péritonéale entre l’utérus .

Dans la maladie de stade IIIB, il y a la participation de la tumeur du vagin ou parametria, soit par extension directe ou comme une maladie métastatique. Sur les images pondérées en T2, intermédiaire tumeur intensité du signal d’invasion à travers la paroi vaginale de faible intensité du signal est vu.

envahissement ganglionnaire régional indique la maladie Stade IIIC; IIIC1 indique l’implication des ganglions pelviens (Fig.&# X000a0; 7), tandis que le stade IIIC2 indique les ganglions para-aortiques positifs, avec ou sans atteinte ganglionnaire pelvienne. Ganglions lymphatiques sont hypointense sur les images pondérées en T1 et l’intensité intermédiaire sur l’imagerie pondérée en T2 [46]. métastases ganglionnaires correspondent à des sites de drainage des parties concernées de l’utérus. Les aspects moyen et inférieur drainent vers les ganglions parametrium, paracervicaux et obturateurs. Le corpus et fundus fuite supérieure à iliaque commune et ganglions lymphatiques para-aortiques. Le diagnostic de l’envahissement ganglionnaire sur la TDM et l’IRM utilise des critères de taille avec une coupure de 1&# X000a0; cm au minimum axial de diamètre. Il en résulte une faible sensibilité pour la détection des métastases ganglionnaires et le diagnostic IRM reste insatisfaisant [44. 46].

Cancer de l’endomètre FIGO IIIC1. une image pondérée en T2 sagittale montre une tumeur dans la cavité de l’endomètre (flèche noire ), Qui pénètre dans le canal endocervical et envahit le stroma cervical (flèche blanche ). b images pondérées en T2 axiales Oblique .

Stage IV

l’infiltration directe de la vessie ou de l’intestin est la maladie de la muqueuse Stade IVA (Fig.&# X000a0; 8). Ceci est considéré comme une perte de la paroi à faible intensité de signal de la vessie ou le rectum, sur les images pondérées en T2 et les nodules tumoraux dans la muqueuse de l’organe envahies [42]. Au stade des maladies IVB, il y a des dépôts métastatiques distants ou les dépôts péritonéale avec ou sans envahissement ganglionnaire inguinale. dépôts péritonéale peuvent être décrites par ascite et sont mieux visibles sur les images de contraste amélioré retardé, mais les dépôts de moins de 1&# X000a0; cm peut être difficile d’identifier sur une modalité d’imagerie [42]. propagation Distant au poumon, le foie et les os est rare à la présentation et se produit habituellement haematogenously, le poumon étant le site le plus souvent en cause.

Endométriale IVA FIGO de cancer. une sagittale et b images pondérées en T2 axiales obliques montrent une grosse tumeur remplaçant et de fausser l’utérus. Il y a violation de la séreuse utérine et l’invasion du côlon sigmoïde adjacent (flèche noire ) Et la paroi latérale du bassin .

FDG-PET / CT

Le rôle principal pour le FDG-PET / CT est pour la détection de la maladie extra-utérine. Une étude comparant l’IRM avec FDG-PET / CT n’a démontré aucune différence statistiquement significative dans la détection des métastases ganglionnaires chez les patients atteints d’un carcinome de l’endomètre [47]. Il y avait une valeur prédictive négative élevée pour atteinte ganglionnaire (94-96%) sur les deux modalités d’imagerie. FGD-PET / CT n’a, cependant, détecter la maladie métastatique à distance avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 94% [24. 47]. FDG-PET / CT est généralement pas considéré comme suffisamment sensible pour remplacer curage ganglionnaire.

maladie récurrente

le carcinome de l’endomètre a un taux de récidive de 4-16% [8 bas. 24]. Les facteurs qui permettent de prédire la rechute comprennent stade avancé lors de la présentation, l’histologie de haute qualité, l’âge de plus de 60&# X000a0; ans et invasion lymphovascualar [24]. Après la chirurgie primaire, 64% des récidives surviennent dans les 2 ans et 87% dans les 3 ans, les sites les plus courants étant les ganglions lymphatiques et la voûte vaginale (Fig.&# X000a0; 9) [48]. Moins fréquemment, il peut se manifester par carcinose péritonéale (Fig.&# X000a0; 10) ou des métastases distantes dans le foie, les poumons ou les os. Suivi de routine a un mauvais rendement dans la détection de la récidive chez le patient asymptomatique, mais l’identification de ces patients présentant un risque accru de récidive et de l’échelle de temps probable pourrait diriger une stratégie appropriée pour l’imagerie de suivi.

cancer de l’endomètre récurrent. image pondérée en T2 sagittale démontre une masse récurrente intermédiaire de l’intensité du signal de T2 à la voûte vaginale (flèche )

cancer de l’endomètre récurrent. image pondérée en T2 sagittale montre la récurrence séreuse au côlon rectosigmoïdienne (flèche )

CT fonctionne bien dans la détection de la maladie pelvienne et lointaine récurrente, avec une précision globale de 92% [49]. L’IRM a également été préconisée pour cette indication pour évaluer la résécabilité chirurgicale. FDG-PET / CT a été montré pour être utile dans l’évaluation des patients suspects récidive [50]. Dans une étude, le FDG-PET / CT détecté des métastases à distance insoupçonnables dans neuf des 26 patients qui ont modifié de façon significative les choix de traitement [50]. Une étude publiée récemment comparé PET intégré à faible dose CT non amélioré au PET intégré avec contraste amélioré CT [51]. Elle a conclu que le PET avec contraste amélioré CT est une modalité d’imagerie précise pour l’évaluation de la récidive du cancer de l’utérus et l’utilisation de contraste réduit la fréquence des interprétations équivoques [51].

Le cancer du col

le cancer du col utérin reste l’un des cancers les plus fréquents chez les femmes dans les pays en développement, notamment en Amérique du Sud Asie centrale centrale et du Sud, certaines régions d’Afrique, et [3]. Au cours des dernières décennies, l’incidence du cancer du col utérin et de mortalité ont diminué de manière substantielle dans les pays occidentaux, avec l’introduction de programmes de dépistage, qui détectent la maladie pré-invasive sur frottis cervical [52]. Cependant, les taux de survie pour les patients qui présentent un cancer invasif du col utérin se sont pas améliorées au cours de la même période. Les jeunes femmes ont tendance à présenter les premiers stades de la maladie, avec des femmes plus âgées étant diagnostiqués avec des stades ultérieurs de la maladie.

Le facteur étiologique le plus important est l’exposition au virus du papillome humain (VPH), les types 16 et 18. L’introduction du vaccin contre le VPH 16 et 18 est susceptible d’avoir un impact majeur sur la prévention des maladies [53]. D’autres facteurs de risque comprennent le tabagisme, la classe socio-économique plus faible et la pilule contraceptive orale. Le type histologique courante est le carcinome épidermoïde, qui représente environ les deux tiers de tous les cas et se pose à l’orifice externe. Adénocarcinome et les carcinomes adénosquameux représentent 10-25% des cas [3]. La plupart des patients atteints d’un cancer invasif du col utérin sont asymptomatiques à sa phase initiale, et les patients ayant une maladie avancée généralement présent avec des saignements vaginaux anormaux.

FIGO stadification et le traitement

La mise en scène classique du cancer du col utérin utilise la classification FIGO. Le système de stadification FIGO a subi un certain nombre de révisions au cours des dernières décennies, le plus récemment en 2009 [14. 54] (Tableau&# X000a0; 3). Contrairement à la mise en scène d’autres cancers gynécologiques, la mise en scène FIGO du cancer du col est entièrement clinique et ne repose pas sur les résultats de Surgico-pathologique. Ceci est principalement pour parvenir à un système de mise en scène qui est universellement disponible et que le cancer du col utérin est plus répandue dans les pays en développement, seules les méthodes cliniques sont universellement disponibles. La procédure de mise en scène comprend l’examen du col de l’utérus sous anesthésie, colposcopie, biopsie, cystoscopie et sigmoïdoscopie, bien que les deux derniers sont facultatifs [14. 54]. techniques radiographiques classiques inclus sont la radiographie thoracique, le lavement baryté et urographie intraveineuse. Dans la mise en scène de FIGO révisé, l’incorporation de l’imagerie en coupe (CT et IRM) est encouragée le cas échéant [14. 54].

FIGO stade clinique du cancer du col utérin et les résultats de l’IRM correspondantes (révisée 2009)

stade clinique est intrinsèquement inexactes dans l’évaluation de plusieurs paramètres de mise en scène importants, y compris l’évaluation de l’invasion de la paroi latérale paramétriale et pelvienne, une mesure précise de la taille de la tumeur (en particulier dans les tumeurs endocervicales ou infiltrant), et l’évaluation des métastases ganglionnaires. les erreurs de mise en scène clinique se produisent jusqu’à 25% de la phase I et Phase II de la maladie; à 50-65% de la phase IIA à la maladie IIIB; et dans 67% de la maladie Stade IVA [55. 56]. Dans l’ensemble, par rapport à la chirurgie, le stade clinique sous-estime la scène dans 25-67% des cas et surestime dans 2% [55].

Une évaluation précise de pré-traitement est non seulement important pour le pronostic, mais aussi pour déterminer le mode de traitement approprié. La décision clé dans la détermination de la gestion des patients est de savoir si ou non la maladie se prolonge dans le parametrium. En général, l’extension dans le parametrium exclut la chirurgie primaire. Cependant, avec un meilleur ciblage des radiothérapie conformationnelle et l’efficacité de chimioradiothérapie plus grandes tumeurs sont de plus en plus traités principalement avec chemoradiation même sans extension paramétriale.

Tumeur mise en scène sur l’IRM

Au cours des dernières années, le rôle de l’IRM en oncologie gynécologique a évolué. En raison de sa délimitation supérieure des tissus mous, l’IRM est maintenant la modalité d’imagerie la plus largement utilisée dans le bilan initial du cancer du col primaire. Il est important dans le contrôle de la réponse et la détection de la récurrence, ce qui démontre les complications de la maladie elle-même et de traitement, détermination de la faisabilité de la chirurgie de l’utérus, la conservation, et la planification de la radiothérapie. En outre, il a également été démontré que le rapport coût-efficacité en limitant ou en éliminant la nécessité de poursuivre les tests de diagnostic ou des interventions chirurgicales [57. 58].

Le système de stadification FIGO peut être facilement appliqué aux apparences IRM (tableau&# X000a0; 3).

étape I

Stade IA (microinvasive) tumeurs montrent habituellement pas de maladie visible sur les images T2 weigthed. La forme du col de l’utérus peut être déformée en raison de conisation diagnostique. Les tumeurs de stade IB apparaissent comme hyperintenses ou de l’intensité du signal intermédiaire par rapport à la masse de la faible intensité du signal du stroma cervical sur les images pondérées en T2. Chez les jeunes patients, chez lesquels le col peut avoir une intensité de signal intermédiaire, la délimitation de la tumeur peut être difficile. Tumeur de 4&# X000a0; cm ou moins est mis en scène comme IB1 (Fig.&# X000a0; 11) et de la tumeur supérieure à 4&# X000a0; cm est IB2 (fig.&# X000a0; 12). La taille est un déterminant important de la gestion des patients, comme de nombreux centres offrent radiochimiothérapie pour les tumeurs volumineuses en place de la chirurgie, en dépit de l’absence de propagation paramétriale.

le cancer du col endophytes Stade IB1. une image pondérée en T2 sagittale démontre une masse d’intensité de signal intermédiaire dans le canal endocervical (flèche ). b image pondérée en T2 axiale Oblique perpendiculaire au canal endocervical démontre une tumeur entourée .

le cancer du col exophytique Stade IB2. une image pondérée en T2 sagittale montrant une tumeur exophytique (T ) Supérieure à 4&# X000a0; cm provenant de la lèvre postérieure du col. b image pondérée en T2 axiale Oblique montrant que, bien que la tumeur a culottés la .

L’examen clinique est pauvre à estimer la taille de la tumeur, en particulier lorsque la tumeur se produit principalement dans l’endocol. L’IRM a été montré très précis dans le EVALUATION de la taille de la tumeur, dans les 5&# X000a0; mm de la taille chirurgicale dans 70-90% des cas [59], avec une précision globale de 93% [60]. Dans une étude rétrospective récente de 150 chirurgicalement mis en scène patients réalisées dans notre propre institution, la différence moyenne de la taille de la tumeur entre l’IRM et l’histologie a été &# X02013; 0,9&# X000a0; mm, avec 95% des limites de l’accord entre -12,6 à 13&# X000a0; mm. Dans les tumeurs supérieure à 10&# X000a0; mm, différence moyenne était de 0,3&# X000a0; mm et les limites de l’accord étaient de -7,5 à 7,9&# X000a0; mm [61]. Ceci a des implications importantes pour la délimitation du volume tumoral brut pour la radiothérapie et pour évaluer la faisabilité de la chirurgie de l’utérus préservation.

Phase II

Au stade IIA, tumeur infiltre les deux tiers supérieurs du vagin sans envahissement paramétriale. En IRM il y a un épaississement et une perte de la paroi vaginale à faible intensité de signal normal, en contiguïté avec la masse tumorale (Fig.&# X000a0; 13). Une source commune de confusion sont de grandes tumeurs exophytiques qui distendent le vagin et sont mal interprétés pour représenter l’implication vaginale. Par rapport à l’examen clinique, l’IRM est très sensible (86-93%) dans la représentation de l’infiltration vaginale [60]. FIGO divise maintenant la phase II en IIA et IIB que le pronostic des grandes tumeurs primaires (&# X0003e; 4&# X000a0; cm) et une infiltration vaginale a un mauvais pronostic que si la tumeur primaire est inférieure à 4&# X000a0; cm.

Le cancer du col Stade IIA2. l’image sagittale pondérée en T2 montrant une &# X02018; en forme de tonneau&# X02019; tumeur cervicale (T ) Qui se prolonge dans le vagin antérieur supérieur (flèche blanche ). Le vagin postérieur normal a une faible intensité de signal (flèche noire )

invasion paramétriale indique la maladie stade IIB. Le signe radiologique pour l’invasion paramétriale est une violation de l’anneau de faible intensité du signal du stroma cervical, mieux démontrée sur obliques images axiales en haute définition (Fig.&# X000a0; 14). Les dispositifs additionnels incluent une interface tumeur parametrium spiculée, l’extension des tissus mous dans les parametria et le long du cardinal ou ligaments utéro-sacrés, encasement des vaisseaux periuterine; et, dans certains cas, le col peut être tiré vers le côté d’une invasion paramétriale [62].

Barrel en forme de cancer du col utérin au stade IIB. une image pondérée en T2 sagittale démontrent une grosse tumeur (T ) Qui infiltre l’ensemble du col de l’utérus de manière diffuse sur la circonférence. b l’image axiale Oblique pondérée en T2 démontre la perturbation du signal faible stroma cervical .

Une erreur courante est la présence d’une tumeur exophytic volumineux provenant de la partie vaginale du col. Dans cette situation, la perturbation de l’anneau du stroma cervical ne signifie pas nécessairement invasion paramétriale parce que la tumeur peut encore être séparé du parametrium par le fornix vaginal (Fig.&# X000a0; 12).

La précision pour la détection de l’invasion paramétriale sur l’IRM varie de 88 à 97%, la sensibilité varie 44-100%, et la spécificité 80-97% [59. 61. 63 &# X02013; 66]. Préservation de l’anneau d’intensité du signal à faible exclut pratiquement l’invasion paramétriale avec une valeur prédictive négative de 94-100% [61. 62. 64]. Toutefois, la valeur prédictive positive de la perturbation de l’anneau du stroma est plus faible (82-86%) [67. 68] car il peut être difficile de différencier l’œdème péritumoral de l’invasion paramétriale, en particulier dans les grandes tumeurs. Il est la capacité à exclure l’invasion paramétriale sur l’IRM avec une valeur prédictive négative élevée, ce qui est de la plus grande valeur sur le plan clinique, car il identifie avec confiance les patients appropriés pour la chirurgie radicale.

Etape III

Dans la phase III, la tumeur se prolonge vers le bas pour le tiers inférieur de la paroi vaginale (fig.&# X000a0; 15). Lorsque la tumeur s’étend à la paroi pelvienne ou fait hydronéphrose, elle est classée comme Stage IIIB (Fig.&# X000a0; 16). la participation de la paroi latérale pelvien est définie comme tumeur dans 3&# X000a0; mm de l’obturateur interne, levator ani et pyriformis muscles ou les vaisseaux iliaques [69].

Le cancer du col Stage IIIA. image pondérée en T2 sagittale montrant une tumeur du col utérin (T ) Qui se prolonge dans le tiers inférieur du vagin (flèche ). La division entre les deux tiers supérieur et inférieur du vagin est approximativement au niveau de l’insertion .

Le cancer du col Stage IIIB. l’image axiale Oblique pondérée en T2 montre une tumeur envahissant la parametrium bilatéralement (flèches blanches ) Et l’uretère gauche (flèche noire ) Provoquant une obstruction de l’uretère

Stage IV

Au stade IVA, la tumeur envahit la vessie (Fig.&# X000a0; 17) ou de la muqueuse rectale (fig.&# X000a0; 18). En raison du rapport &# X02018; surface nue&# X02019; de la vessie en arrière en dessous du niveau de la réflexion péritonéale, l’invasion de la vessie est plus fréquent que l’infiltration de la paroi rectale comme une réflexion péritonéale profonde et septum rectovaginal sont interposés. invasion Rectal se produit généralement par l’intermédiaire des ligaments utéro-sacrés [70]. l’extension contigue de tumeur du col utérin à la paroi de la vessie ou le rectum, avec perte de la graisse au plan intermédiaire, peut indiquer l’implication séreuse. Focal ou une perturbation diffuse de la paroi musculaire normale d’intensité de signal faible, ce qui entraîne une apparence irrégulière ou nodulaire, donne à penser invasion musculaire de la vessie ou le rectum. invasion muqueux est considérée comme masses manifestes en saillie dans la lumière. oedème bulleux de la vessie est indicative d’une réaction muqueuse non spécifique à une altération de la perfusion, et soulève la suspicion d’envahissement de la paroi de la vessie, mais ne sont pas de diagnostic de l’invasion de la muqueuse.

Cancer du col Stade IVA avec envahissement de la vessie. image pondérée en T2 sagittale démontre une grosse tumeur (T ) Dans le col de l’utérus qui envahit toute la largeur de la paroi postérieure de la vessie

Cervical IVA Stage de cancer avec envahissement rectal. une sagittale et b images pondérées en T2 axiales obliques montrent une grosse tumeur (flèche blanche ) Qui traverse le plan de graisse entre le col et le rectum. Le rectum et mésorectum sont largement impliqués .

La sensibilité déclarée de l’IRM dans l’évaluation de la vessie ou de l’invasion rectale est 71-100%, et la spécificité est 88-91% [58. 60. 71]. Si un seuil bas pour la vessie de rapports et l’invasion rectale est adopté, l’IRM a été démontré qu’ils ont une valeur prédictive négative très élevée de 100% [58], niant ainsi la nécessité d’une cystoscopie invasive ou la mise en scène endoscopique.

Stade IVB indique la maladie métastatique à distance en dehors du petit bassin. Bien que des métastases des ganglions pelviens ne changent pas la scène FIGO, para-aortique ou métastases inguinales sont classés comme Stade IVB (Fig.&# X000a0; 19) et indiquer un mauvais pronostic.

Cervicale IVB stade du cancer. une image pondérée en T2 oblique axiale montrant une tumeur du col utérin (T ) Se prolongeant dans la parametrium (flèches blanches ), Ligament utéro-sacré (astérisque ) Et de la paroi postérieure de la vessie (flèche noire ). b CT axiale contraste amélioré dans le même .

Performance de l’IRM et CT

La précision de la mise en scène globale de l’IRM varie de 77 à 90% [59. 60. 63. 71 &# X02013; 73]. Dans les études d’une seule institution, l’IRM fonctionne mieux que la TDM dans la représentation de l’invasion paramétriale et la précision de la mise en scène globale [57. 71. 72. 74]. Une revue systématique de 57 études par une seule institution a également montré que l’IRM était plus précise que la TDM pour la mise en scène globale du cancer du col [71]. La sensibilité de l’IRM dans la détection de l’invasion paramétriale était de 74% contre 55% pour la TDM et la vessie et de l’invasion rectale, les sensibilités étaient 75% et 71% respectivement, supérieur par rapport à CT [71]. L’étude multicentrique prospective menée par l’American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) et le Gynecologic Oncology Group (GOG) a comparé l’IRM et CT chez les patients atteints d’un cancer invasif du col utérin précoce. Comme la probabilité de la maladie extra-cervicale était faible, l’étude a montré que le contraste amélioré multi-détecteur CT était équivalente à l’IRM pour la mise en scène préopératoire globale. Cependant, l’IRM a nettement mieux pour la visualisation de la tumeur primaire et la détection de l’invasion paramétriale. En outre, CT a beaucoup plus grande variabilité inter-observateur par rapport à l’IRM [75]. IRM, par conséquent, a de grands avantages pour évaluer la faisabilité de la trachélectomie ou pour la planification de la radiothérapie conformationnelle moderne.

Importance de l’extension proximale

Les jeunes femmes avec la maladie précoce Phase I qui souhaitent préserver la fertilité peuvent être offerts fertilité préservant la chirurgie ou la trachélectomie. Dans cette procédure, le col portant une tumeur est enlevée et le corps utérin est à nouveau anastomsed dans le vagin avec insertion d’un fil de suture pour maintenir le cerclage en forme d’isthme aptitude pendant la grossesse [76]. Un critère important pour la chirurgie est que l’extrémité proximale de la tumeur doit être 1&# X000a0; cm ou plus distale de l’orifice interne pour permettre sans tumeur re-anastomose. Cela ne peut pas être déterminée de manière fiable sur le plan clinique par le gynécologue examen et l’IRM a été montré être une méthode fiable pour prédire l’implication de l’orifice interne de la tumeur, avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 96% [77], ce qui rend l’IRM indispensable lorsque considérant trachélectomie.

l’extension proximale de la tumeur est également une caractéristique importante pour prédire le pronostic chez les patients atteints de stade supérieur. Dans une étude de 70 patients par Narayan et al. [78], la présence de l’extension proximale au-delà de l’orifice interne et de l’invasion myométriale comme on le voit sur l’IRM a augmenté la probabilité de métastases ganglionnaires à 75% contre 11% chez les patients sans extension proximale. métastases ganglionnaires ont été considérés comme impliqués dans la tumeur si elles ont démontré l’absorption du traceur positif sur scans FDG-PET. La présence de métastases ganglionnaires avait une association négative significative avec la maladie spécifique et la survie sans maladie [78].

métastases ganglionnaires

Dans le bassin, le cancer du col se propage d’abord les nœuds paramétrial, puis à obturateur, interne et ganglions iliaques externes. En plus avancé de la maladie, iliaque commune et les ganglions para-aortiques peuvent être impliqués. Dans un 25 centre récente étude ACRIN / GOG, les métastases lymphatiques ont été trouvées dans 55 des 161 femmes (34%) ayant un cancer invasif du col utérin précoce, vérifié par lymphadénectomie. Parmi ces 55 femmes, 62% avaient des métastases limitées aux faibles bassin (définis comme ne comportant pas l’iliaque commune ou au-dessus); 13% présentaient des métastases iliaques communes; et 9% avaient des métastases para-aortiques [79]. Bien que non incorporée dans le système de stadification FIGO, présence de métastases ganglionnaires a des conséquences pronostiques et thérapeutiques importantes. La survie à 5 ans pour les nœuds patients positifs est 39-54% par rapport à 67-92% chez les patients sans envahissement ganglionnaire [80. 81]. Dans une tumeur à un stade précoce, la participation d’un nœud est important car il exclut la chirurgie curative changer le traitement soit radiochimiothérapie seul, ou chirurgie de réduction tumorale et le néo-adjuvant radiochimiothérapie. Dans les tumeurs de stade plus élevé, la détection des ganglions para-aortique est important pour la planification de l’étendue du champ de rayonnement.

Sur l’imagerie en coupe, la taille est le principal critère utilisé pour diagnostiquer métastases ganglionnaires et le seuil le plus largement cité au-dessus duquel un noeud est considéré comme malin est 10&# X000a0; mm de diamètre petit axe. D’autres caractéristiques de la malignité incluent une forme ronde (pour les noeuds avec un diamètre de petit axe compris entre 8 et 10&# X000a0; mm) [82], une nécrose centrale, les tissus mous de la même intensité de signal de la tumeur dans le noeud et l’extension extracapsulaire de la tumeur au-delà de la capsule nodal [83]. La présence de nécrose visible dans le noeud, vu que des poches de haute T2 intensité du signal, a une valeur prédictive positive de 100% pour atteinte ganglionnaire [84]. A l’inverse, une forme longue et mince et un hile gras sont en faveur d’un noeud bénigne, même si agrandie.

IRM et CT ont exactitudes globales comparables dans la détection des métastases ganglionnaires [84]. En utilisant des critères de taille standard, les sensibilités à l’IRM sont faibles, allant de 29 à 86% [46. 59. 66. 85]. TDM et l’IRM sont incapables de détecter des micrométastases dans les ganglions de taille normale, et de différencier l’élargissement réactive d’une infiltration maligne. La performance de l’IRM est fortement améliorée par l’utilisation d’agents spécifiques ganglionnaires de contraste IRM, telles que des particules d’oxyde de fer superparamagnétiques ultrapetites (USPIO). Ceux-ci sont administrés par voie intraveineuse au patient au moment de l’IRM de stockage intermédiaire. L’agent de contraste est transporté via l’espace interstitiel vers les ganglions lymphatiques où elles sont absorbées par les macrophages normaux. La présence de USPIO dans les normales, macrophage chargé nœuds résultats en perte de signal sur les séquences pondérées en T2. Dans les ganglions lymphatiques remplacés par des dépôts tumoraux il n’y a aucune perte de signal. L’utilisation de USPIO améliore la sensibilité de l’IRM (en utilisant des critères de taille standard de nœuds) de 29% à 82-93%, tout en maintenant une haute spécificité à 97% [46].

Les études sur la performance diagnostique de FDG-PET / CT montrent des résultats variables selon le stade de la tumeur primitive. FDG-PET / CT a une sensibilité de 75 à 100% et une spécificité de 87 à 100% en Avancée maladie (FIGO IIB à IVB) [67. 86 &# X02013; 88]. Chez ces patients, le FDG-PET améliore également la mise en scène initiale en démontrant une maladie inattendue au-delà du bassin ou rétropéritoine, telles que les métastases ganglionnaires supraclaviculaires [89], en modifiant la gestion dans un nombre significatif de patients [90]. En revanche, la valeur de FDG dans stade précoce maladie (FIGO I IIA) est discutable. De nombreuses études ont fait état de faible sensibilité pour la détection des métastases ganglionnaires, allant de 25 à 73% [91 &# X02013; 94]. Chao et al. [90] a conclu que le PET / CT a un rôle limité dans la mise en scène pour les patients atteints de la maladie à un stade précoce et ne doit pas remplacer lymphadénectomie pour la détection des métastases ganglionnaires. Dans l’ensemble, le FDG-PET / CT est de plus en plus intégrée dans la gestion du cancer du col utérin et une forte corrélation a été trouvée entre le prétraitement FDG-PET / CT état des ganglions lymphatiques et de la survie sans maladie des patients [95].

maladie récurrente

récurrence du cancer du col utérin est définie comme la repousse tumorale locale ou le développement de métastases à distance au moins 6&# X000a0; mois après la lésion primaire a régressé. la maladie résiduelle est celle qui est évident dans les 6&# X000a0; mois de traitement primaire. Environ 30% des femmes meurent du cancer du col de la maladie résiduelle ou récurrente après le traitement primaire [96]. Soixante pour cent des récidives surviennent dans les 2 premiers&# X000a0; ans après le traitement initial, et 90% en 5&# X000a0; années [97]. L’identification de la maladie récurrente est importante, car le traitement de sauvetage a un taux de survie à 5 ans de 46-52% par rapport à 5% dans les maladies non traitées [98]. La majorité des récurrences se produisent dans le bassin central. Une étude rétrospective dans notre propre centre, évalué apparences IRM du cancer du col récurrent chez 49 patients, dont 70,4% dans les 1 récidivé&# X000a0; année suivant le traitement. Chez les patients recevant une radiothérapie, 67% des récidives étaient dans le col de l’utérus, tandis que 87% des récidives post-chirurgicales étaient dans la voûte vaginale. Seulement 13% des patients avaient une maladie récurrente en dehors du bassin sans signes de maladie pelvienne [99].

Tout comme la mise en scène primaire dicte prise en charge initiale, la localisation de la maladie récurrente, le traitement initial et de l’état clinique du patient déterminera le traitement ultérieur. maladie récurrente locale dans le brassard vaginal (Fig.&# X000a0; 20) ou les parois du bassin latérales (Fig.&# X000a0; 21) après la chirurgie peut être traité avec radiochimiothérapie. Chez les patients qui ont déjà reçu une radiochimiothérapie, la récurrence centrale limitée au col et / ou le vagin peut être traité avec exentération. exenteration pelvien est réservé pour les jeunes femmes à faible co-morbidité et une récidive pelvienne centrale sans maladie péritonéale, navire encasement, l’implication de la paroi pelvienne ou métastases ganglionnaires [100]. Dans le passé, CT a été inestimable pour prédire la faisabilité de exenteration, mais cela a maintenant été remplacé par PET / CT. une maladie métastatique distante peut être traitée par chimiothérapie.

cancer du col utérin récurrent. image pondérée en T2 sagittale montrant une masse récurrente à la voûte vaginale (flèche ). Ce patient avait localisé la récurrence centrale et ne serait donc approprié pour pelvectomie

cancer du col utérin récurrent. image pondérée en T2 oblique axiale montrant un droit de masse pelvienne paroi latérale récurrente (flèche ). Ce enrobe l’artère iliaque externe et la veine et se prolonge vers le cortex osseux. Ce ne serait pas approprié pour pelvectomie .

Grâce à sa résolution de contraste IRM inhérente est supérieure à distinguer la fibrose de rayonnement d’une maladie active et est d’une valeur supérieure à CT pour identifier une maladie récurrente. En IRM, la maladie récurrente apparaît comme une masse d’intermédiaire à haute intensité de signal sur les séquences pondérées en T2; fibrose de radiothérapie établie est habituellement de faible intensité du signal sur les séquences pondérées en T2. Cependant, la différenciation peut être difficile, en particulier dans le premier 6&# X000a0; mois après la radiothérapie lorsque les zones d’intensité de signal élevée peuvent exister en raison de l’inflammation et l’œdème. Où l’imagerie morphologique est sous-optimal dans cette différenciation, nous avons constaté que des auxiliaires de diagnostic d’imagerie fonctionnelle. Ceux-ci incluent dynamique de contraste IRM, imagerie de diffusion et de FDG-PET / CT.

L’IRM dynamique de contraste amélioré par l’analyse des courbes intensité-temps du signal a été montré pour améliorer l’aptitude de l’IRM pour détecter la récidive tumorale suite à une radiothérapie. Dans une étude réalisée par Kinkel et al. [101], en comparant l’IRM à contraste amélioré dynamique avec des séquences pondérées en T2 standard, la spécificité et la précision accrue de 22% et de 68% à 67% et 83%, respectivement. Le temps optimal pour démontrer l’amélioration de la tumeur se situait entre 45 et 90 s [101]. Chez les patients avec suspicion récidive cliniquement, FDG-PET / CT a été rapporté pour être précis pour confirmer la présence ou l’absence de maladie récurrente avec des sensibilités de 90,3&# X02212; 92,7% et les spécificités de 81&# X02212; 100% [102. 103]. Ceci est une sensibilité plus élevée que la TDM et l’IRM seule pour détecter une maladie récurrente.

La délimitation des fistules

IRM est préférable à la TDM chez les patients subissant un traitement de radiothérapie pour distinguer les complications et les effets du traitement d’une maladie récurrente. Les fistules peut se produire à la suite d’une tumeur primaire ou récurrente ou comme conséquence d’une intervention chirurgicale ou la radiothérapie et entraîner une morbidité significative [104]. fistules vaginales sont généralement soit vésico ou enterovaginal, et sont le type le plus commun de la fistule chez les patients atteints d’un cancer du col utérin [105]. L’apparition d’une fistule sur l’IRM dépend du fait qu’il est rempli de fluide, d’air, ou une combinaison des deux. Sur les images pondérées en T2, une fistule est généralement considérée comme une communication à haute intensité de signal rempli de fluide (Fig.&# X000a0; 22). Un tube rempli d’air produit à faible intensité du signal à l’IRM. Le plan sagittal est préféré pour la détection d’vaginales, car elle permet la représentation optimale de la rupture de la paroi postérieure de la vessie dans une fistule vésico-vaginal et la discontinuité de la partie postérieure du vagin ou de la paroi antérieure du rectum dans une fistule recto-vaginale.

Le cancer du col et fistulation rectovaginal. image pondérée en T2 sagittale démontre une grosse tumeur qui remplace l’ensemble du col de l’utérus et se prolonge dans le myomètre et jusqu’à l’orifice interne. Il y a une fistule entre le vagin et le rectum antérieur .

Dans une étude prospective réalisée à notre institution, 15 patients présentant des symptômes cliniques évocateurs d’une fistule vaginale ont été évalués. IRM correctement indentified neuf des dix fistules confirmées lors de la chirurgie [106] et correctement différenciés entre les fistules secondaires à la récidive et les effets secondaires à la radiothérapie. Sur la base de nos résultats, nous avons conclu que l’IRM est exacte dans la démonstration de cours, de l’étendue et de la complexité des fistules vaginales, et révélant une maladie active ou récurrente associée.

Suivi après trachélectomie

L’IRM est couramment utilisé pour la surveillance pour détecter la récidive précoce chez les femmes qui ont subi une trachélectomie [107]. Les taux de récurrence suivantes trachélectomie sont faibles, avec un chiffre de 4% cité [108]. Il est important d’être conscient des apparences IRM postopératoires normales et être en mesure de distinguer entre les apparences normales (Fig.&# X000a0; 23) et les maladies récurrentes (fig.&# X000a0; 24) afin d’éviter une mauvaise interprétation. Dans le travail effectué dans notre institution, trois apparitions importantes ont été observées après trachélectomie qui devrait être reconnu comme une maladie récurrente normale et non [107]. Dans 56% des patients, on a posteriori &# X02018; plissement&# X02019; de la paroi vaginale, que les auteurs appelés un &# X02018; néo-fornix&# X02019; (Figue.&# X000a0; 23). 6%, un épaississement diffus de la paroi vaginale était présent jusqu’à 1&# X000a0; an après la chirurgie et lentement résolus sans traitement. Troisièmement, 4% des patients avaient résoudre lentement hématomes dans la paroi vaginale. artefacts de suture se produisent aussi des sutures utéro-vaginales de cerclage anastomotiques utilisés pendant la procédure. À ce jour, cela n’a pas limité la capacité de diagnostic de l’IRM. lymphocoeles pelviennes et une maladie bénigne concomitante (de l’endométriose et l’adénomyose) étaient également résultats communs.

apparence post-trachélectomie. l’image sagittale en pondération T2 suivant la fertilité chirurgie conservatrice du cancer du col de stade précoce. Le col a été enlevé avec un brassard de fornix vaginal et parametrium. Le segment inférieur de l’utérus a été anastomsed .

cancer du col utérin récurrent. image pondérée en T2 sagittale montrant une masse récurrente (flèche ) À l’anastomose utéro-vaginale chez un patient qui a eu une trachélectomie précédente

radiothérapie Planification

Au cours des dernières décennies, les progrès dans les équipements de radiothérapie ont donné lieu à des techniques de radiothérapie de haute précision, tels que la radiothérapie conformationnelle et à modulation d’intensité (IMRT). Le mieux adapter la conception de la radiothérapie moderne nécessite des moyens améliorés de délimiter la tumeur (volume tumoral brut) pour le traitement. CT est la modalité d’imagerie standard actuel pour la planification de la radiothérapie, mais a inférieure contraste des tissus mous à l’IRM. Le volume tumoral brut en TDM a été montré pour être sensiblement plus grande que celle mesurée sur les IRM [75]. Il est donc crucial que la TDM est en corrélation avec l’IRM lors de la définition du volume tumoral brut. Le co-enregistrement d’IRM et de TDM images avec les systèmes de planification de radiothérapie est l’objet de recherches en cours.

Conclusion

Imaging a pris une importance croissante dans la gestion des patients atteints d’un cancer gynécologique au cours des dernières années. Cette tendance reflète le désir d’obtenir la mise en scène précise et la détection précoce de la maladie de fournir un traitement optimal et minimiser la morbidité et la mortalité. IRM, bien que pas officiellement incorporé dans le système de stadification FIGO, est largement acceptée comme modalité d’imagerie la plus fiable pour la mise en scène et le suivi. Dans le cancer de l’endomètre, l’IRM est précise pour évaluer la profondeur de l’extension myométriale et l’extension cervicale, permettant sélective échantillonnage des ganglions lymphatiques ou lymphadénectomie. Dans le cancer du col utérin, l’IRM est important dans la mise en scène locale et dans l’évaluation de l’extension proximale des tumeurs chez les jeunes femmes pour la faisabilité de la fertilité chirurgie conservatrice. En résumé, le rôle de l’IRM est maintenant bien établi, et les futurs protocoles peut également incorporer des techniques d’imagerie fonctionnelle qui intègrent à la fois des informations morphologiques et biologiques qui offrent la promesse d’indicateurs précoces de la réponse au traitement.

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