hydronéphrose Doux et hydroureter_2

hydronéphrose Doux et hydroureter_2

lactobacillus delbrueckii comme la cause de l’infection des voies urinaires &# X025bf;

Les lactobacilles font partie de la flore bactérienne normale du vagin et sont généralement considérés comme des contaminants lorsqu’elles sont cultivées à partir d’échantillons d’urine de patients de sexe féminin. Nous décrivons ici le cas d’une patiente avec pyurie chroniques et les symptômes des voies urinaires dans laquelle lactobacillus delbrueckii a été déterminé comme étant le micro-organisme pathogène.

RAPPORT DE CAS

Un 85-year-old femme avec des infections récurrentes des voies urinaires appelé son gynécologue rapports douloureux miction, la fréquence et l’urgence. Une ordonnance pour la ciprofloxacine à 250 mg deux fois par jour (BID) pendant 7 jours (ajusté pour un taux de filtration glomérulaire diminué) a été appelé pour la pharmacie locale. Elle n’a connu aucun soulagement des symptômes avec ce traitement.

Deux semaines plus tard, elle a été vue dans la clinique. Elle a nié les fièvres ou une douleur au flanc, mais a continué à avoir urgence, la dysurie, et une fréquence de toutes les 1,5 h, y compris la nycturie. Ses antécédents médicaux et chirurgicaux plus pertinents inclus une cystocèle de stade III, vaginale réparation prolapsus en 1999, l’hystérectomie abdominale totale avec salpingoopherectomy bilatérale en 1962, l’hypothyroïdie, et deux discectomies antérieures. Elle a appliqué de façon intermittente estradiol vaginal. Elle n’a pas utilisé pessaires pour son prolapsus vaginal en 9 ans et n’a eu aucune récente inhabitation sonde de Foley ou intermittent auto-cathétérisme. L’examen a révélé une inflammation des petites lèvres. Le postvoiding résiduel était de 100 ml. Un échantillon de cathéter droite a été obtenue pour la culture et en raison d’allergies bien documentées à la pénicilline, sulfamides et nitrofurantoïne, un autre cours de la ciprofloxacine a été prescrit (250 mg bid pendant 10 jours). Nystatine triamcinolone pommade et de l’oxyde de zinc ont été prescrits pour la dermatite perivulvar. culture d’urine a donné &# X0003e; 50000 UFC / ml d’un microaérophile, l’alpha-hémolytiques, Bacille à Gram positif qui était à la fois la catalase et oxydase négative. Compte tenu de ces caractéristiques ainsi qu’une coloration de Gram morphologie très caractéristique, l’organisme a été identifié comme un présomptive Lactobacillus les espèces et a été jugé comme étant un contaminant.

La nycturie, la fréquence et la dysurie ne résolvent pas, et elle est retournée 6 semaines plus tard. Elle a décrit une sensation de postvoiding &# X0201c; sable dans ma vessie.&# X0201d; Pas de symptômes systémiques se sont produits dans l’intervalle. Un examen a montré une amélioration, mais résiduelle érythème et un léger œdème des petites lèvres et introitus. L’épithélium vaginal était intact avec un érythème léger suggérant une atrophie. Un échantillon d’urine cathéter droite a été obtenue, et le patient a été donné un autre cours de la ciprofloxacine pendant 10 jours. La microscopie d’urine a montré pyuria significative avec des globules blancs (WBC) et des touffes de nombreuses bactéries, et de la culture à nouveau cédé &# X0003e; 50000 UFC / ml d’un Lactobacillus sp. qui a été de nouveau considéré comme étant un contaminant.

Après l’absence d’amélioration après le troisième cours de traitement ciprofloxacine, une maladie infectieuse consult a été obtenu. Des études d’urine ont été répétées. Encore une fois, la microscopie d’urine a montré pyuria significative, agglutination WBC, et de nombreuses bactéries, et la culture a augmenté &# X0003e; 50000 UFC / ml d’un Lactobacillus espèce. Etest MICs déterminés sur une gélose de Mueller-Hinton mis à incuber dans des conditions anaérobies étaient les suivantes: la doxycycline, 0,5 &# X003bc, g / ml; ampicilline, 0,25 &# X003bc, g / ml; érythromycine, &# X02264; 0,03 &# X003bc, g / ml; vancomycine, 0,5 &# X003bc, g / ml; linézolide, 1 &# X003bc, g / ml; moxifloxacine, 1 &# X003bc, g / ml; la ciprofloxacine, &X0003e # 32; &# X003bc; g / ml. séquençage bactérienne du gène ARNr 16S a été réalisée par moléculaire laboratoire de pathologie de notre institution avec le MicroSeq 500 16S gène ARNr bactérien kit de séquençage d’identification et un analyseur 3130 Genetic (Applied Biosystems, Foster City, CA) selon les instructions du fabricant. Les données de séquence obtenues ont ensuite été comparés avec des séquences connues de gènes ARNr 16S dans la base de données GenBank par recherche BLAST. Plus de 99,0&# X00025; l’identité entre la séquence d’isoler et de la base de données est nécessaire pour l’identification à la fois aux niveaux genres et d’espèces (avec plus de 0,8&# X00025; la séparation entre les différentes espèces) (2). L’analyse de la séquence du gène ARNr 16S de l’isolat a révélé être lactobacillus delbrueckii (6).

Sur la base des résultats des tests de sensibilité et d’allergies documentées, le patient a été prescrit un cours de 2 semaines de la thérapie clarithromycine à 250 mg BID, avec une résolution de son urgence et la dysurie et l’amélioration de sa fréquence urinaire marquée. Des études d’urine après la fin du traitement ont montré une diminution significative du nombre de globules blancs d’urine (Tableau &# X200B; (Tableau 1). 1 ). Un test leucocyte estérase a été négative, comme cela a été une culture sonde urinaire droite.

Profil des études et des cultures d’urine h

Une échographie rétropéritonéale a montré un amincissement cortical légère des reins secondaire au reflux avant, une infection chronique, une maladie rénale ou médicale. Il n’y avait aucune preuve d’hydronéphrose ou de pierres. Il y avait une masse isoéchogène partiellement exophytique à la jonction de la zone intermédiaire et pôle inférieur du rein gauche mesurant environ 3,4 par 2,6 par 3,7 cm, qui a partiellement en retrait dans le sinus rénal. Des études ultérieures d’imagerie par résonance magnétique abdominopelviennes ont révélé de multiples kystes simples peripelvic dans les reins bilatéraux sans lésions solides ou améliorant, plusieurs zones d’amincissement cortical dans les deux reins, aucune preuve pour hydronéphrose ou urétérohydrose, un caillot non occlusive de l’artère coeliaque, et une petite lésion indiquant indentation de graisse focale dans la queue du pancréas. cystoscopie Suivi trouvé un urètre érythémateuse sans lésions, métaplasie squameuse du trigone, efflux d’urine claire des deux orifices urétéraux, la cystocèle précédemment documenté, et une zone d’érythème léger sur le flanc de la vessie à droite, mais pas de discrètes lésions, polypes, pierres ou des sutures. Cytologie urinaire était négative pour toutes les cellules tumorales.

Les lactobacilles font partie de la flore bactérienne normale du vagin humain, tractus gastro-intestinal, et de l’oropharynx. Ils sont non-sporulée, Gram positif qui produisent des bacilles d’acide lactique résultant de la fermentation du glucose. La plupart des espèces de lactobacilles sont anaérobies facultatifs ou microaérophile et sont généralement catalase et oxydase négative. Lactobacilles ne produisent également pas H2 S ou de réduire les nitrates en nitrites (8. 11).

Les lactobacilles sont généralement considérés comme étant de faible virulence, ce qui provoque rarement une infection chez l’homme. Lactobacillus sp. bactériémie a été décrite principalement chez les patients immunodéprimés suivant les manipulations dentaires, les traumatismes par voie orale, ou les procédures endoscopiques et à la suite des deux fistules des voies gastro-intestinales et les néoplasmes gynécologiques (1. 11). Le développement ultérieur de l’endocardite a été observée chez les patients bactériémiques avec préexistants défauts valvulaires (1. 11). ont également été montré lactobacilles pour provoquer la méningite néonatale après la transmission verticale des organismes de la mère à l’enfant lors de l’accouchement (11).

Infections des voies urinaires causées par Lactobacillus spp. sont extrêmement rares. Notre revue de la littérature a révélé qu’un seul rapport de cas publié précédemment d’un 66-year-old male diabétique qui a développé une insuffisance rénale aiguë et de la septicémie dans un cadre d’obstruction de l’uretère. l’urine et le sang du patient ont donné des cultures pures de Lactobacillus gasseri. et après le traitement par l’amoxicilline, le patient est complètement rétabli (3).

En effet, dans le tractus génito-urinaire, la colonisation vaginale avec lactobacilles fournit un mécanisme de défense naturelle, non spécifique contre l’infection. Résultats lactiques de production d’acide à un abaissement du pH de la région qui, lorsqu’elle est associée à la production de peroxyde d’hydrogène par des bactéries anaérobies commensaux, interfère avec la colonisation de la muqueuse vaginale par des bactéries potentiellement uropathogènes. Lactobacilles interfèrent également avec l’adhérence des pathogènes prétendus par la production de biosurfactants tels que surlactin et d’autres anti-adhésif, des protéines tensio-actives (5. 10. 11). En raison de ces propriétés, les lactobacilles sont employés dans des préparations probiotiques, dont l’utilisation est considérée par certains pour représenter une approche efficace pour prévenir et même traiter les infections des voies urinaires (5. 9). Malgré l’utilisation relativement commun Lactobacillus spp. dans des applications probiotiques, une augmentation des infections secondaires dues à des lactobacilles n’a pas été définitivement démontrée (1. 11).

La preuve L. delbrueckii étant la cause de l’infection des voies urinaires chez le patient décrit ici est convaincant. Comme on le voit dans le Tableau &# X200B; Table1, 1. a Lactobacillus sp. a été récupéré à plusieurs reprises dans des quantités importantes, habituellement en culture pure, à la fois en cours de route annulée et droites échantillons cathéter d’urine de notre patient sur une période de temps de 6 mois au cours de laquelle elle est restée presque constamment symptomatique. pyuria importants persistent également pendant cette période. À trois reprises au cours de cet intervalle, elle a reçu un cours de thérapie avec la ciprofloxacine et la thérapie a échoué. Son isolat de L. delbrueckii a été trouvé pour être de haut niveau résistants à la ciprofloxacine. Quand finalement traité avec la clarithromycine, un agent antimicrobien auquel elle isolat était sensible, elle a répondu rapidement à la thérapie. Suivi des cultures d’urine étaient négatifs, et ses pyuria effacés. Pendant les 2 mois depuis la résolution de ses symptômes, son infection n’a pas récidivé. En outre, de nombreux tests de nitrite d’urine effectués pendant la période de notre patient était symptomatique étaient tous négatifs malgré pyuria persistante. Lactobacillus ne réduit pas le nitrate. Enfin, plusieurs échantillons d’urine obtenus à partir de notre malade alors qu’elle était symptomatique se sont avérés nettement acide (pH &# X0003d; 5,0). Lactobacillus est une bactérie productrice d’acide.

Nous sommes convaincus que la culture extensive travail-up de notre malade exclu d’autres uropathogènes bactériennes typiques comme une cause de sa maladie. Nous ne pouvons pas complètement exclure les organismes tels que mycoplasma hominis ou Ureaplasma urealyticum comme étant responsable de ses symptômes; cependant, une infection due à l’un de ces organismes se serait attendu à répondre au traitement ciprofloxacine. Comme indiqué ci-dessus, notre patient a reçu trois cycles de traitement de ciprofloxacine avec absolument aucune résolution de ses symptômes.

La pathogenèse de l’infection chez notre patient est obscure. Une possibilité intéressante est que notre patiente a acquis son souche infectante de L. delbrueckii grâce à l’utilisation préalable des préparations probiotiques; cependant, elle a nié toute histoire de l’administration de probiotiques. L. delbrueckii est couramment utilisé dans la préparation de nombreux produits alimentaires, principalement des produits laitiers et des fromages (yaourts 8. 11). Une deuxième possibilité est que notre premier patient a développé la colonisation vaginale avec L. delbrueckii à la suite de l’acquisition de cet organisme dans les aliments ingérés. Elle a ensuite de développer une infection persistante par cette bactérie relativement avirulent comme une conséquence de l’ensemble de la pathologie antérieure présente dans son appareil génito-urinaire, ce qui pourrait prédisposer à une infection des voies urinaires.

Récemment, Imirzalioglu et ses collègues ont utilisé dénaturant haute performance analyse de chromatographie en phase liquide couplée à un séquençage du gène ARNr 16S pour identifier la fraction des bactéries exigeantes et anaérobies dans des échantillons cliniques qui ne peuvent pas être reconnus par des méthodes de culture en laboratoire d’urine de routine (4. 7). Sur les 1449 échantillons d’urine analysés dans leur étude, 37 échantillons se sont révélés être la culture négative et positive PCR (qui ont tous été également positifs pour estérase leucocytaire), par rapport à des échantillons de 128 culture-positifs et PCR-positifs. De nombreuses bactéries exigeantes et anaérobies ont été identifiés, dont plusieurs sont connus pour causer des infections des voies génito-urinaires féminins. Ce qui était d’un intérêt particulier est la constatation selon laquelle environ 16&# X00025; des échantillons d’urine PCR-positifs culture négative contenus Lactobacillus espèces comme le seul micro-organisme dont le matériel génétique a pu être retrouvé. Leur étude a identifié quatre espèces différentes de lactobacilles, Lactobacillus crispatus. L. gasseri. L. iners. et L. jensenii. Cette constatation a conduit les auteurs à suggérer que certains lactobacilles peut-être capable de provoquer des infections des voies urinaires comme pathogènes opportunistes.

En conclusion, nous rapportons le cas d’un patient souffrant d’infections récurrentes des voies urinaires dans laquelle L. delbrueckii a été déterminé à être l’agent étiologique. Cette affaire illustre le fait que dans certaines situations, Lactobacillus spp. ne doit pas être considéré simplement comme un contaminant, mais comme peu probable, mais significative, cause de l’inflammation et des symptômes des voies urinaires chez les patients immunocompétents autrement féminins.

Notes

&# X025bf; Publié avant impression le 5 Novembre de 2008.

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