Hiv de la primaire

Hiv de la primaire

Lignes directrices Pour l’utilisation D’agents antirétroviraux chez les adultes et les adolescents infectés par le VIH

Recommandations Du Groupe d’experts sur les Pratiques Cliniques versez le Traitement du VIH *

Remarque: Les Donnees concernant l’utilisation de l’hydroxyurée en association Avec des agents antirétroviraux Limités sont; Par Conséquent, le présent rapport ne contient Aucune recommandation en Ce Qui Concerne Fils utilisation Dans le traitement des Par le virus De personnes de l’immunodéficience humaine.

Préparer par
Mark Dybul, M.D. 1
Anthony S. Fauci, M.D. 1
John G. Bartlett, M.D. 2
Jonathan E. Kaplan, M.D. 3
Alice K. Pau, Pharm.D. 1
1
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland
2 Université Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
3 Division du SIDA, les MST et la tuberculose Laboratoire de recherche
Centre national des maladies infectieuses
et la division du VIH / SIDA Prévention — Surveillance et épidémiologie
Centre national versez le VIH, les MST et la prévention de la tuberculose, CDC
Atlanta, Géorgie

Le contenu de ce rapport a été préparé pour publication par le Centre National pour le VIH, les MST et la prévention de la tuberculose, Harold W. Jaffe, MD Directeur par intérim, et de la Division de la surveillance de prévention du VIH / SIDA et d’épidémiologie, Robert S. Janssen, MD Directeur.

CV

La disponibilité D’UN Nombre de postes Croissant d’agents antirétroviraux et L’évolution Rapide des Nouvelles informations a introduit La Complexité Important Dans les régimes de traitement par les virus Verser le de personnes de l’immunodéficience humaine (VIH). En 1996, le ministère de la Santé et des Services sociaux et de la Fondation de la famille Henry J. Kaiser convoque le Groupe spécial sur les Pratiques Cliniques versez le Traitement du VIH à élaborer des lignes directrices Verser la gestion clinique des adultes et les adolescents par le VIH infectés (CDC Rapport du Groupe NIH de définir les Principes de la thérapie des maladies infectieuses et les lignes directrices du VIH Pour l’utilisation D’agents antirétroviraux chez les adultes et les adolescents de MMWR 1998 par le VIH infectés ;. 47 [RR-5 ]:. 1 à -41). Ce rapport, Qui a Rencontre à jour les lignes directrices de 1998, porte sur 1) A l’aide des essais Verser les niveaux d’acide ribonucléique du VIH plasmatique (par exemple de la taxe virale) et CD4 + lymphocytes T Compter; 2) à l’aide des teste de résistance aux Médicaments antirétroviraux; 3) Considérations versez le moment, de lancer la thérapie; 4) l’adhésion au traitement antirétroviral; 5) Considérations, Pour la thérapie chez les patients Ayant avancée juin maladie; 6) au traitement Evenements Indésirables Liées; 7) l’interruption du traitement; 8) Pour la modification des considérations DU Traitement et les possibilités de Thérapeutiques DISPONIBLES; 9) le Traitement de l’infection aiguë par le VIH; 10) Considérations Pour le traitemet antirétrovirale chez les adolescents; 11) Considérations Verser le traitemet antirétrovirale Chez les Femmes Enceintes; et 12) les Préoccupations Liées à la transmission du VIH à d’Autres.

Les complexes de Traitements sont, ont des tombes, pose des difficultés Avec l’adhérence, et des conséquences Entraîneur PotentiELLES Tombes du Développement de la résistance virale à Causer de la non-observance du traitement des Effets médicamenteux ous des niveaux D’agents antirétroviraux optimaux . L’Éducation du malade Et De L’implication critique DANS LES DÉCISIONS Thérapeutiques Est. Le traitement DoIt généralement Être offert à tous les patients presentant des Symptômes attribues à l’infection par le VIH. Recommandations Verser Offrir non traitement chez les patients des antirétroviraux asymptomatiques nécessitent juin analyse des Risques et Des AVANTAGES ET Reels Potentiels. Le traitement Doït Être offert aux personnes Qui Ont lt; 350 T CD4 + cellules / mm 3 ou de plasma d’acide ribonucléique (ARN) VIH niveaux de gt; 55.000 copies / mL (par l’acide b-désoxyribonucléique [bADN] ous la Inverser réaction en chaîne transcriptase-polymerase [RT-PCR] essais). recommandation Verser La Traiter les patients asymptomatiques devrait Être basée sur La Volonté et la disponibilité de la personne la thérapie versez Commencer; le degré d’immunodéficience existant tel Que spécifié par le Nombre de cellules CD4 + T; le Osée de la progression de la maladie, tel Que spécifié par la numération des lymphocytes T CD4 + et le niveau d’ARN VIH plasmatique; les AVANTAGES ET LES Risques de l’instauration du traitement chez juin personne asymptomatique Potentiels; et la Probabilité, après conseil et de l’éducation, de l’adhésion au traitement prescrit.

Les Objectifs du traitement devraient Être suppression et juin durable de la responsable Maximale virale, la restauration et la préservation de la fonction immunologique, l’amélioration de la qualité de vie, et à la réduction de la morbidité et de la mortalité Liée au VIH. Les resultats de la thérapie par les sont évalués Taux plasmatiques d’ARN du VIH, Qui devraient indiquer United Journal des Nations 1.0dix diminution à 2–8 semaines et virus Aucun décelables (lt; 50 copies / mL) a 4 à -6 mois après le début du traitement. Échec du traitement au mois 4 à -6 Pourrait Être attribuée à la non-observation, La puissance insuffisante des Médicaments OÜ des niveaux optimaux D’agents antirétroviraux, facteurs la résistance virale, et d’Autres Qui sont mal compris. Les patients Dont Le traitement Échoué en Dépit d’ONU niveau d’observance du régime Élevé devraient Avoir leur régime; Modifié CE changement devrait Être Les guidé par une histoire de traitemet Complets Et Les médicamenteux Résultats des teste de résistance aux médicaments. En raison de limitations Dans Les Traitements antirétroviraux alternatives Qui ont Documente DISPONIBLES l ‘Efficacité, les Changements optimaux dans la thérapie pourrait être difficile à Être les patients Verser le régime chez Atteindre Préfère Lesquels non Échoué. CES DÉCISIONS sont encore par des Problèmes confondus avec l’adhérence, la toxicité et la résistance. Pour les patients, la participation la CERTAINS à l’ONU Essai Clinique Avec mes UO sans Accès à de Nouveaux Médicaments OÜ à l’aide d’ONU régime Qui ne Pourrait pas parvenir à la suppression complète de la réplication virale Pourrait Être préférable. Parce Que les concepts relatifs à la gestion du VIH Evoluent RAPIDEMENT, les Lecteurs devraient vérifier régulierement les informations et Mises à jour sur le site Web de traitement Service d’informations VIH / SIDA supplémentaire (http://www.hivatis.org).

introduction

Ce rapport a été élaboré Par le Groupe d’experts sur les Pratiques Cliniques versez le Traitement du VIH (le Groupe), Qui était convoquée par le ministère de la Santé et des Services sociaux (DHHS) Fondation et la Kaiser Family J. Henry en 1996 . l’Objectif de recommandations du CES Est de fournir des directives fondées sur des Preuves Verser les cliniciens et les Autres Fournisseurs de soins de santé Qui utilisent des agents antirétroviraux dans le traitement des adultes et des adolescents &# 134; par le virus de l’immunodéficience infectés humaine (VIH), y compris les femmes Enceintes. Bien Que la pathogenèse de l’infection par le VIH et le virologique général et les Principes sous-jacents immunologiques de l’utilisation de la thérapie antirétrovirale sont similaires versez Toutes Les par le VIH infectees personnes, les considérations Thérapeutiques et de gestion uniques existant Verser Les enfants infectés Par le VIH. Par Conséquent, l’orientation du traitement antirétroviral de l’infection VIH chez les enfants ne sont contenues dans le rapport Pas de présent. Rapport des nations unies tients distinctes Compte des Préoccupations pédiatriques Spécifiques Liées à la thérapie antirétrovirale et est disponible à http://www.hivatis.org.

CES LIGNES Servent de directrices compagnonnique aux Principes Thérapeutiques de la National Institutes of Health (NIH) Panel de définir les Principes de la thérapie de l ‘__ gVirt_NP_NN_NNPS<__ infection à VIH (1 ). Ensemble, les Rapports sur la justification fournissent des stratégies Fondée pathogenèse Thérapeutiques, AINSI Que des lignes directrices Pour la Mise en oeuvre de stratégies CES. Bien Que les lignes directrices representent l’état des connaissances heuristiques heuristiques en Ce Qui Concerne L’utilisation D’agents antirétroviraux, le CECI est une La science en évolution et La availability Les agents de Données Cliniques de Nouveaux OÜ de concernant l’utilisation D ‘ agents existants va changer les choix les Préférences Et Les Thérapeutiques. Parce Que Ce rapport Doit Être mis à jour périodiquement, sous-groupe du Groupe d’experts sur les Pratiques Cliniques versez le Traitement de l’infection non à VIH, le Groupe de travail antirétrovirale, se réunit chaque mois les nouvelles versez examinateur Données. Recommandations Verser les Changements sont ensuite au Groupe spécial et Incorporées Soumis le CAS echeant. &# 167; CÉS Recommandations ne Visent pas à supplanter le jugement des cliniciens Qui connaissent bien la prise en la par de frais des personnes le VIH. En outré, le Comité recommande Que, lorsque ACDE est possible, le Traitement du nominal de des patients le VIH Doit Être Dirigé par non clinicien Qui Possède Une vaste expérience Dans la prise en charges des patients de de CES. Lorsque ACDE est impossible, Le Malade DoIt Avoir Accès à UNE TELLE Expérience Clinique grâce à des consultations.

recommandation Chaqué est d’Accompagnée Une note Qui Comprend une lettre et non de chiffre romain (tableau 1) et est Similaire aux Systèmes de notation UTILISE DANS LES directives Précédentes concernant la prophylaxie des infections opportunistes (IO) Emis par le Service de santé publique des États -Unis et de maladies infectieuses L’Société d’Amérique (2 ). La lettre Indique la VIGUEUR de la recommandation, Qui est sur l’Avis du Groupe Fondée, et le chiffre romain reflète la nature de la preuve à l’appui de la recommandation (tableau 1). AINSI, les Recommandations de formulées Sur la Base de des Données des Essais Cliniques Avec des Résultats Cliniques sont Différencies de Ceux effectués sur la base de de des resultats de laboratoire (par exemple T CD4 + Numération des lymphocytes OÜ du plasma VIH ACIDE ribonucléique [ARN] niveaux ). Lorsque les Données d’essais Cliniques NE pas sont DISPONIBLES, des recommandations sur la base de la sont Faites des AVIS des Personnes rencontrées dans le traitement de l’infection à VIH et familiers Avec la littérature pertinente.

Test de les niveaux Verser plasmatiques d’ARN du VIH et CD4 + T Count cellulaire Verser Guider les décisions concernant la thérapie

Les décisions concernant l’initiation des Changements UO dans le traitement antirétroviral Doït Être guidé par le Contrôle des paramêtres de laboratoire de plasma ARN du VIH (responsable de la virale) et le Nombre de cellules T CD4 +, en plus de un de l’état clinique du patient. Les resultats de bureaux Epreuves de laboratoire fournissent aux cliniciens des concernant le document de les informations clés et statut virologique du patient, immunologique, et le risque de progression de la maladie du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) (3,4 ). la responsable virale du VIH a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) Verser Déterminant le pronostic et le Suivi de la réponse à la thérapie Que versez la réaction en chaîne transcriptase inverse (Polymerase RT-PCR) et le test in vitro d ‘ amplification nucléique (ARN VIH- Verser NucliSens &# 174; HIV-1 QT, FABRIQUE par Organon Teknika). analyses multiples Entre gt; 5000 patients Qui Ont participe à environ 18 essais avec la surveillance de la taxe virale a INDIQUE juin dose-réponse statistiquement significative – association de type Entre diminution de la virémie plasmatique et l’amélioration des Résultats Cliniques sur la base de de des Resultats standards de diagnostic Nouveaux définissant le sida et la survie. Ce fut relation OBSERVEE Dans Toute une gamme de caractéristiques de la base de des patients, y compris le niveau prétraitement par plasma d’ARN, le Nombre de cellules CD4 + T, et l’expérience de la drogue précédente. AINSI, les essais de la taxe virale est un Paramètre essentiel Dans la décision d’ous Ouvrir de les Traitements antirétroviraux modificateur. La mesure des Taux d’ARN VIH plasmatique (à savoir la taxe virale) en Utilisant des méthodes par la suite de Quantitatives Doït Être effectuee au moment où where Du et diagnostic Tous Les 3–4 versez le patient non Traité (AIII) (tableau 2). Le Nombre de cellules T CD4 + doivent Être évalués au moment où where Du diagnostic et de Tous les 3 à -6 mois par la suite (AIII). CÉS Intervalles Entre Les Essais des recommandations ne sont, et la Flexibilité devraient Être exercées SELON LES Circonstances de chaque patient. Les Taux plasmatiques d’ARN du VIH devraient Être mesures aussi Immédiatement avant et de nouveau à 2 à -8 semaines après le débuts de la thérapie antirétrovirale (AIII). Cette seconde mesure au clinicien d’Përmet EVALUER l ‘Efficacité de la thérapie initiale Parce Que, Verser la majorité des patients, l’adhésion à l’ONU Régime d’agents antirétroviraux puissants devrait se traduire par une diminution substantielle juin Juin (

1,0 logdix ) De la taxe par 2–8 de semaines Virale. la taxe d’virale non le malade devrait continuateur à baisser au cours des semaines et Suivantes, Verser la majorité des patients, une diminution de devrait en dessous des niveaux détectables (définition exemple par Comme lt; 50 copies d’ARN / ml de plasma) par 16 –24 semaines. Les Taux de Déclin de la Taxe vers de Virale indetectable Sont affectés par la ligne de la base de CD4 + T Nombre de cellules, la taxe virale initiale, la puissance du régime, l’adhésion au régime, une exposition anterieure à des agents antirétroviraux, et la présence de tout IOs. CÉS différences doivent Être pris en considération LORs de la surveillance de l’effet du traitement. Cependant, l’absence d’une réponse virologique juin de l’AMPLEUR Discute incitateur le précédemment devrait à réévaluer l’clinicien du patient, adhésion malabsorption exclure, de repeter les envisager des essais d’ARN Documenter l’absence Verser de réponse, ous d ‘ envisager changement non de régime médicamenteux. Après que les patients est un traitement sous, le dépistage de l’ARN du VIH devrait Être répétée Tous les 3–4 mois versez EVALUER l ‘Efficacité continuera de la thérapie (AII). Avec Une thérapie optimale, les niveaux viraux dans le plasma à 24 semaines devrait indétectables être (5 ). Les Données des essais Cliniques démontrent Que le plasma abaissant le VIH ARN lt; 50 copies / mL est à qu’associé juin augmentation de la Durée de la suppression virale, par rapport avec choix à la réduction de L’ARN DU VIH à dés niveaux de 50–500 copies / mL (6 ). Si l’ARN du VIH Reste décelables dans le plasma après 16–24 semaines de traitement, le test de plasma de l’ARN du VIH Doit Être REPETE versez confirmateur le Résultat et non changement de traitement Doit Être PREVOIR (voir Modification d ‘ non traitement Ayant Échoué) (BIII).

Au moment où where de l’Décider sur du traitement instauration, le Nombre de lymphocytes et de mesure du plasma ARN VIH CD4 + T DoIt Effectué Être DEUX FOIS l’assureur et Verser la rigueur cohérence de la mesure (BIII). Cependant, Chez les patients Ayant juin maladie avancée du VIH, le traitement antirétroviral DoIt Être initié après la première mesure de la charger est virale Verser obtenue retarde non délétère EVITER de potentiellement dans le traitement. L’exigence de deux Mesures de la taxe virale pourrait être un placer Fardeau importants Les payeurs de financiers-sur les patients UO. Néanmoins, le Comité Estime Que Deux Mesures de la taxe virale au clinicien la fournira des informations Meilleure Pour la suite Le Suivi des patients. Les Taux plasmatiques d’ARN du VIH ne doivent pas Mesures Etre Pendentif ous Dans les 4 semaines après le traitement réussi de l’infection intercurrente Toute, la résolution de la maladie symptomatique, ous la vaccination La. En raison des différences existant Entre les essais DISPONIBLES DANS LE commerce, le plasma de la confirmation des niveaux d’ARN du VIH doivent Être en Utilisant le même mesurées et laboratoire la même technique des I’assureur Verser. Résultats cohérents

Un changement minime dans le plasmatique de virémie est Considéré Comme un ous triple 0,5 logdix augmenter ou diminuer. Une diminution Importante de la numération des lymphocytes T CD4 + est une diminution de gt; 30% par rapport à la ligne de base et de les nombres Verser ABSOLUS de cellules et juin diminution de gt; 3% par rapport à la ligne de base de de en pourcentage,, de cellules (7 ). Discordance Entre les tendances dans le nombre de T CD4 + cellules Et Les Taux plasmatiques D’ARN DU VIH a ete Chez 20% documentée des patients Arboisien cohorte étudiée (8 ). Cela peut discordances les décisions concernant la thérapie antirétrovirale compliquer et Pourrait Être causée par des facteurs Qui Influent sur le plasma des essais ARN VIH. la responsable et les tendances de la charger du virus sont virale soupçonnés d’être, plus informatif Verser la prise de décisions concernant le traitement antirétroviral Que le sont Nombre de cellules T CD4 +; Toutefois, des exceptions Ë cette règle ne se produisent (voir Modification d’un traitement ONU Ayant Échoué). Dans des situations CERTAINES, la consultation spécialisée AVEC UN DoIt Être envisagée.

Test de la résistance du VIH aux Médicaments antirétroviraux est un outil utile Verser de Guider la thérapie antirétrovirale. Lorsqu’il est combinons avec une histoire et des efforts de la drogue DÉTAILLÉE Dans la maximisation de l’observance du traitement, des essais de CES pourraient Maximiser les Avantages de la thérapie antirétrovirale. Les études de patients prétraités des associations Ont Rapporté fortes Entre La Présence de la Résistance aux médicaments, Identifié par génotypage ous de résistance de phénotypage des essais, et l’échec du régime de traitement antirétroviral versez supprimer la réplication du VIH. des Essais de génotypage détectent les mutations de résistance aux médicaments Qui sont Présents DANS LES gènes viraux appropriés (à savoir la transcriptase inverse et de la protéase). CERTAINS essais de génotypage impliquent le séquençage de la Totalité des gènes de la transcriptase inverse et de la protéase, Alors Que d’Autres utilisent des sondes Détecter versez Qui sont connus Verser aux UNE conférer de résistance des Médicaments de des mutations. essais de génotypage PEUVENT Être effectuees RAPIDEMENT, DANS LES 1–2 SEMAINES de COLLECTE D’Échantillons et les resultats signalés PEUVENT ETRE. Interprétation des Résultats du test de la Connaissance des mutations Nécessite Qui sont selectionnées par DIFFERENTS Médicaments antirétroviraux et du potentiel de résistance croisée à d’la par des mutations de Autres Médicaments CERTAINES. &# 182; La consultation d’un spécialiste de la résistance du VIH aux Médicaments et peut est encouragée faciliter l’interprétation des resultats des essais génotypiques.

des dosages de phénotypage mesurent la capacité du virus a se developper Dans Les différentes concentrations de Médicaments antirétroviraux. Automatisée, des essais de phénotypage recombinantes est disponible dans le commerce avec des resultats DISPONIBLES DANS 2–3 semaines; Cependant, les essais de phénotypage, plus de sont Couteux à Réaliser, rapport pair génotypiques aux d’Essais. des dosages de recombine de phénotypage impliquent L’insertion de La transcriptase et Le gène de La protéase Du plasma inverses de patients de du dérivés, d’ARN du VIH dans le squelette d’clone non de laboratoire du VIH, par clonage Soit par un ous dans recombinaison in vitro. La réplication du virus recombinante des concentrations de médicament est Contrôlée par Différentes l’expression d’ONU gène rapporteur et à la est comparée d’réplication de juin souche VIH de référence. Les concentrations de Médicaments Qui inhibent 50% et 90% de la réplication virale (à savoir la concentration inhibitrice médiane [CI] CI50 et IC90 A) Sont calculés, et le rapport de la CI50 des virus d’essai et de référence est Signale Comme facteur d’augmentation de IC50 (À savoir la pince résistance). Interprétation des resultats d’analyse de phénotypage est compliquée par le manque de Données concernant le niveau de résistance Spécifique (par exemple multiplication par IC50 ) Qui est à l’Associée insuffisance de la drogue; Encore une fois, la consultation AVEC UN SPECIALISTE peut etre interprete les Utile Verser des Resultats tests. limitations D’Autres des Deux essais de génotypage et de phénotypage comprennent le manque d’assurance de la qualité uniforme pour tous les essais, Disponibles Le Coût Relativement Eleve, et l’insensibilité des Espèces Virales Mineures. Si les RESISTANTS virus aux Médicaments Sont Présents Mais constituant lt; 10% – 20% de la population de virus circulante, Il Est probables pas de sera nissent par des Qu’ils essais détectés DISPONIBLES. Cette limitation est Essentielles LORs De L’INTERPRÉTATION DES DONNEES les parents à la sensibilité aux médicaments Dans le passe Mais qui ne font pas partie du traitement pris Que le patient, d’ONU en cours antirétroviral. Si la résistance aux médicaments a Au point de mal non médicament Qui a ensuite été interrompu, Le virus résistant aux Médicaments peut avantage Devenir juin espèce mineure Parce Que le fils de croissance est perdue (9 ). Par Conséquent, les essais de résistance doivent Être effectués Alors Que le malade prend son traitement antirétrovirale, et les Données justifiant l’absence de résistance Doit Être interprétée Avec prudence par rapport à l’histoire du traitement précédent.

Utilisation de résistance Essais en pratique clinique

Tests de résistance PEUVENT Être Utiles Verser les patients en échec virologique LORs d’un traitement et des ONU d’infection aiguë antirétroviral juin par le patients le VIH (tableau 3). Interview de Des Donnees supportant les essais de résistance aux médicaments Dans la pratique clinique sont Dérivées testeur des essais Dans l’utilitaire de Evalue était Lesquels versez les CAS d’échec virologique. Deux études Ont comparé les reponses virologiques aux régimes Thérapeutiques antirétroviraux LORs des tests de résistance génotypage ÉTAIENT DISPONIBLES Guider le traitement versez (10,11 ) Avec les Réponses des Personnes lorsque personnes observées dans la thérapie Changements étaient guides Par le jugement que clinique. Les resultats des Deux études ont INDIQUE que le virologique de réponse à terme de la cour à la thérapie était quand Augmentée sensiblement les Résultats des essais de résistance ÉTAIENT DISPONIBLES. De même, juin étude prospective, randomisée multicentrique a démontré ET Que la Thérapie Choisie Sur la Base de de la Résistance phénotypique Essai Amélioré sensiblement La Réponse virologique Au traitemet antirétrovirale, contre la sans Thérapie CHOISIE L’Aide de tests phénotypiques (12 ). AINSI, les essais de résistance Semble Être non outil utile dans le choix des Médicaments Actifs LORs de la modification des Traitements antirétroviraux DANS LES CAS d’échec virologique (BII). justification Similaire à l’utilisation des tests de applique potentielle résistance versez les patients avec suboptimale la réduction de la taxe (voir les virale Autres critères de changement de thérapie) (BIII). L’échec virologique concernant la thérapie antirétrovirale Hautement active (HAART) est, versez patients CERTAINS, Associée à la résistance à juin du régime que composante (13 ); Situation Dans ce, en remplacant les Médicaments iNDIVIDUELS Dans un régime ne Serait peut-etre possible, bien Que cette notion Nécessite la validation clinique (voir Modification d’un traitement ONU Ayant Échoué). Pas de Données prospectives existant Verser Soutenir l’utilisation d’type non de test de résistance sur Une Autre (génotypage par rapport à-dire phénotypage) DANS DIFFERENTES situations Cliniques. Par Conséquent, le Type d’analyse non est recommandé par échantillon; Cependant, les patients versez Ayant des antécédents de traitement complexe, les Deux essais pourraient fournir des informations cruciales et complémentaires.

La transmission de Souches resistantes du VIH était documentée et Pourrait Être Associée à la réponse virologique juin suboptimale thérapie antirétrovirale Initiale (14 à -17 ). Si la décision est prix d’amorcer le traitement chez juin personne Ayant juin infection aiguë du VIH, en Utilisant des essais de résistance d’optimiseur le traitement antirétroviral AFIN initiale est une Manière raisonnable, quoique non vérifiées, la stratégie (18 à -19 ) (CIII). En raison de fils Temps de réponse, plus rapide, en juin Utilisant l’analyse génotypique peut être préférable Dans la situation de cela. Utilisation de teste de résistance avant l’initiation du traitement antirétroviral chez les D’une infection chronique par le VIH des patients le est pas recommandée (DIII) en raison de l’incertitude quant à la Prévalence de la résistance parmi le traitement-naïve personnes. En outré, essais de résistance ne pourraient pas Disponibles Détecter les Espèces resistantes aux médicaments Qui étaient Transmis lorsque l’infection primaire a lieu eu, mais est devenue juin espèce mineure en l’absence de pression médicamenteuse sélective. Réservant essais de résistance les patients suboptimale versez avec suppression de la charger après l’instauration du traitement du virale est préférable, bien Que cette approche Changeur pourrait être des informations Comme DEVIENT supplémentaire disponible liée à la Prévalence des virus résistants chez les antirétroviraux-naïve patients.

Recommandations de parents, Au test de résistance pendant la grossesse Sont Les Mêmes Que versez les femmes non Enceintes; l’infection à VIH aiguë, l’échec virologique LORs d’ONU traitement antirétrovirale, ou La suppression de la charger après l’suboptimale virale initiation indications DU traitemet antirétrovirale SONT TOUTES LES Versent les essais appropriées de résistance. Si une femme enceinte séropositive Prend non un traitement antirétroviral de ne Qui comprend pas la zidovudine, ous si zidovudine était interrompu maternels en raison de la résistance aux médicaments, Perinatales et la prophylaxie de la zidovudine néonatale DoIt Être administré Verser Prévenir la transmission mère-enfant du VIH (voir la thérapie Considérations versez antirétrovirale chez les Femmes de les séropositifs). Pas Tous de l’activité de la zidovudine Dans la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant peut être representé fils par fils sur la chargeur effet virale maternelle (20 ); En outré, les Données Préliminaires indiquent que le taux de transmission périnatale après la prophylaxie de la zidovudine pourrait être ne pas différer Entre Ceux avec Et sans mutations zidovudine-résistance (21,22 ). Des études sont nécéssaires DETERMINER Verser La Meilleure Stratégie versez la transmission du VIH Prévenir de la mère à l’enfant en présence d’Une résistance à la zidovudine.

Considérations Versent les patients d’ÉTABLI Ayant l’infection à VIH

infection à d’en juin de juin de Les patients etablie du VIH sont Discutees Dans Deux catégories Cliniques arbitrairement définies: infection juin asymptomatique ous D’une maladie symptomatique (par exemple le gaspillage, la grive, ous de la fièvre inexpliquée gt; 2 semaines), y compris le SIDA, selon classement de CDC en 1993 (23 ). Tous les patients Dans la Deuxième catégorie devraient Être Offre thérapie antirétrovirale juin. INITIER traitemet ONU antirétrovirale Chez les patients Dans la première catégorie est complexe et, par Conséquent, Discute Séparément. Cependant, avant le débuts du traitement pour tous les patients, l’évaluation suivante Doit Être éffectuée:

  • historique complet et physique (AII);
  • numération formule de complète sanguine, le profil de la chimie, y compris transaminases sériques et le profil lipidique (AII);
  • numération des lymphocytes T CD4 + (AI); et
  • ARN du VIH plasmatique mesure (AI).

ÉValuatioN supplementaires devrait INCLURE des essais de Utiles routine Verser prevenir les infections opportunistes, sinon déjà Effectué (exemple par reagin rapide de test de plasma ous d’de non de laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes, le test de cutané tuberculinique; toxoplasme immunoglobuline G sérologie, hepatite B et C sérologie, et examen gynécologique, y compris test de Papanicolaou). D’AUTRES essais sont recommandés, si ACDE est INDIQUE cliniquement (par exemple juin radiographie pulmonaire et non examen ophtalmologique) (AII). Cytomégalovirus sérologie peut être utile Verser patients CERTAINS (2 ) (BIII).

Bien Que les essais Cliniques randomisés fournissent des Preuves solides versez le Traitement de patients avec lt; 200 lymphocytes T CD4 + cellules / mm 3 (24 à -26 ), Le moment optimal Verser INITIER non traitement antirétroviral chez Dont la numération des lymphocytes T CD4 + de gt les patients; 200 cellules / mm 3 est inconnue Pour les personnes Ayant gt; 200 T CD4 + cellules / mm 3. la de la recommendation VIGUEUR pour la thérapie DoIt l’état de préparation du patient, équilibrer, le traitement le versez, l’examen du pronostic de la survie sans maladie Que spécifiée par Telle la ligne de la base de CD4 + T Nombre de Cellules et Les niveaux de charge virale de, et l’évaluation des Risques et des Avantages Potentiels Associés A l’initiation du traitement antirétrovirale.

En Ce Qui concerne Qui pronostic repos sur T CD4 + du patient de la numération cellulaire et la responsable virale, les Données concernant les Sont absentes paramêtres Cliniques de Controles Essais randomisés Verser les PERSONNES gt; 200 cellules T CD4 + / mm 3 Verser Guider les décisions sur le moment, d’amorcer le traitement. Cependant, en Dépit de leur Limites, les Cohortes D’observation des Par le VIH Soit Série infectees Personnes ous non Series avec la thérapie antirétrovirale fournissent des Données clés à l’versez secouriste évaluation des Risques pour la progression de la maladie.

observationnelles critiques Ontario cohortes des Donnees concernant Fourni l’influence pronostique de la chargeur et le virale Nombre de cellules CD4 + T en l’absence de traitement. CÉS Données indiquent Juin relation de forte Entre les tAUX plasmatiques D’ARN DU VIH et Le Nombre de cellules T CD4 + en Termes de Osée de vers de progression Le ASDI Verser les personnes non traitées et de fournir non puissant Soutien à la conclusion que le traitement DoIt Être initié avant le Nombre de cellules Déclins à lt T CD4 +; 200 cellules / mm 3 (Figure; Tableaux 4, 5). En outré, CES Utiles études de SONT POUR L’identification des Personnes asymptomatiques Ë Qui Ont Osée Élevé Le Nombre de cellules T CD4 + gt; 200 cellules / mm 3, ET Sie pourraient Être Les Candidats traitement juin onu antirétroviral ou La surveillance de la numération des cellules, plus Fréquentes T CD4 +. Fr Ce Qui Concerne CD4 + T surveillance de La Numération CELLULAIRE, l’étude Multicenter AIDS Cohort (MACS) a démontré Que Le osées de 3 ans Pour la progression du sida de 38,5% ÉTAIT Chez les patients AVEC 201–350 cellules T CD4 + / mm 3 Rapports nominale de 14,3% à Verser les patients Dont la numération des lymphocytes T CD4 + gt; 350 cellules / mm 3. Toutefois, le risque à terme de la cour Verser la progression d’ONU a également été liée au niveau des ARN du VIH plasmatique, et le risque est Faible Relativement versez les personnes lt avec; 20.000 copies / mL. Une évaluation de 231 personnes Avec des comptes de 201–350 cellules / mm 3 de cellules T CD4 + a démontré que le risque de 3 ans Pour la progression du sida de 4,1% les 74 Était Verser patients non ARN avec VIH lt ; 20,000; 36,4% Pour les 53 patients avec ARN VIH 20,001–55,000 copies / mL; et 64,4% Verser les 104 patients avec ARN non VIH gt; 55.000 copies / mL. similaires de les gradations de ETAIENT nominale frais de la Virale évidents Verser les patients Dont la numération des lymphocytes T CD4 + gt; 350 cellules / mm 3 (Figure; 5) de Tableau (Données non publiées, Alvaro Muñoz, Ph.D. Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, 2001). CÉS Données indiquent Que Verser patients Dont la numération CERTAINS des lymphocytes T CD4 + gt; 200 cellules / mm 3. le Osée de 3 ans Pour la progression de la maladie du SIDA en l’absence de traitement est sensiblement Augmentée. AINSI, bien Que des Etudes d’observation des Personnes non traitées NE PEUVENT Pas EVALUER les Effets du traitement et, par Conséquent, ne peut PAS Déterminant le moment optimal Verser INITIER juin, Thérapie CES Études NE fournissent des orientations Cles concernant les Risques pour la progression en l’absence de traitement sur la base de de patients de CD4 d’onu + numération des lymphocytes T et la responsable virale.

Les Données Provenant d’études d’observation de cohortes HAART série fournissent des informations Essentielles également Guider l’utilisation Verser DU traitemet antirétrovirale Chez les patients asymptomatiques (27 à -30 ). Une analyse collaborative des Données Provenant de 13 études de cohorte en provenance d’Europe et d’Amérique du Nord démontre Que parmi les drogues-naïve patients sans frais de juin et maladie virale définissant le SIDA lt; 100.000 copies / mL, la Probabilité de 3 ans de vers de progression le SIDA OÜ de Décès de 15,8% chez Était Ceux qui Ont initié la thérapie avec Les Chiffres de 0–49 cellules / mm 3 de cellules T CD4 +; 12,5% chez les personnes Ayant Les Chiffres de 50 à -99 / mm 3 cellules de cellules T CD4 +; 9,3% chez les personnes Ayant Les Chiffres de 100–199 cellules / mm 3 de cellules T CD4 +; 4,7% chez les personnes Ayant Les Chiffres de 200–349 cellules / mm 3 de cellules T CD4 +; et de 3,4% chez les personnes Ayant des CD4 + T ell Chiffres de 350 cellules / mm 3 ou plus (30 ). CÉS Données Que indiquent Le pronostic peut-etre mieux les patients Qui Verser entament une thérapie au juin gt; 200 cellules / mm 3; Mais le Osée après le Inaugurations du traitement ne varie pas considérablement à gt; 200 cellules / mm 3. Cependant, le risque de progression de l’ONU était également Liée à des niveaux d’plasmatiques du VIH ARN Dans cette étude. Une augmentation substantielle du Risque de progression chez evidente Tous les patients Était avec la charge virale juin gt; 100.000 copies / mL. Dans d’Autres études de cohorte, avantage non Évident en Termes de progression de la maladie a été signalée chez les personnes Qui ont Commencer non un traitement antirétroviral CD4 + Quand de cellules T ÉTAIENT gt; 350 cellules / mm 3 rapports par à Ceux qui Ont reporté la Thérapie (31,32 ). Par exemple, Dans l’Étude suisse de cohorte, 7 juin foie diminution d’environ non lieu eu dans la progression de la maladie du SIDA chez les personnes Ayant un traitement non Commencer avec un certain nombre de cellules CD4 + T gt; 350 cellules / mm 3 rapports par à Ceux qui étaient surveillés de traitement des sans période de juin Pendentif 2 ans (32 ). Cependant, l’incidence de juin Importante des Effets du traitement Indésirables chez les patients sont le traitement des non AYANT survenus Commencer; 40% des patients avaient gt; 1 Traitement des Changements parce des Effets Indésirables, et 20% ne sont, plus le traitement non 2 ans après (recoivent Activités32 ). Malheureusement, les Etudes d’observation des Personnes traitées avec HAART ont également des Limites quant à la capacité de Déterminant Un moment optimal Verser INITIER juin thérapie. Les Risques relatifs à la progression de la maladie Pour Les personnes Dont la numération des lymphocytes T CD4 + de 200 à -349 et gt; 350 cellules / mm 3 NE peuvent PAS Être comparé avec précision en raison du niveau de progression Faible de la CES privée chez les patients au cours de la période Maladie de Suivi. En outré, les Groupes PEUVENT Être Différents Dans les principaux facteurs pronostiques connus ET inconnus Qui biaisent la comparaison.

En plus de un des Risques Verser la progression de la maladie, la décision d’INITIER non antirétroviral de traitement est également influencée par Une évaluation des Autres Risques au traitement associés ET AVANTAGES Potentiels. les Avantages et les Risques de l’initiation précoce ous versez le retardée thérapie du patient, asymptomatique Potentiels doivent Être pris en considération par le clinicien et le patient (tableau 5). Les Avantages Potentiels de la thérapie précoce comprennent 1) la suppression anterieure de la réplication virale; 2) la préservation de la fonction immunitaire; 3) la prolongation de la survie sans maladie; et 4) la diminution du Risque de transmission virale de. Les Risques comprennent 1) les Effets Indésirables des Médicaments sur la qualité-de-vie; 2) L’Inconvénient de la Plupart des régimes de répression DISPONIBLES, conduisant à l’adhésion Réduite; 3) le Développement de la résistance aux Médicaments cause juin de la suppression suboptimale de la réplication virale; 4) la limitation des choix de Contrats à terme sur traitemet en raison du cyclisme prématuré du patient par les Médicaments DISPONIBLES; 5) le risque de transmission de antirétroviraux des Souches resistantes aux virus des Médicaments; 6) toxicités invention relates juin CERTAINS Médicaments de antirétroviraux de tombes (par exemple des élévations des Taux sériques de cholestérol et de triglycérides, des modifications Dans la Répartition de la graisse corporelle, ou La résistance à l’insuline et le diabète sucré); et 7) la Durabilité inconnue de l’effet des Traitements DISPONIBLES. Les Avantages Potentiels de la thérapie retardée comprennent 1) la minimisation des Effets négatifs Liés au traitement sur la qualité de vie et de toxicités Liées à la drogue; 2) la préservation des Possibilités de traitement; et 3) retardera non Dans Le Développement de la Résistance aux médicaments. Les Risques Potentiels de la thérapie retardée comprennent 1) la possibilité Que des DOMMAGES au Système immunitaire, Ce Qui Pourrait Être autrement Récupère traitement par de non, plus tot, est irréversible; 2) la possibilité que la suppression de la réplication virale en Pourrait Être en plus difficile à stade non ultérieur de la maladie de; et 3) le risque de transmission du VIH à accru d’Autres personnes Au cours d’période de juin, plus longue non traitee. Enfin, versez personnes, le moment où CERTAINES Déterminant le PRECIS où le T Nombre de cellules CD4 + diminue à non niveau où le risqué de maladie est difficile Élevé Pourrait Être, et le Temps Pourrait Être Nécessaire versez identifiant, régime non tolérable Efficace. Cela pourrait être accompli avant Tâche Être d’Mieux Atteindre non Nombre de 200 cellules / mm 3 Cellules T CD4 +.

Après Avoir EXAMINER les Données disponibles à Termes de Risque relatif de vers de progression le SIDA à CERTAINS Nombre de cellules T CD4 + et La Charge Virale Et Les Risques Et Les broker associés à L’initiation d’potential de traitement de l’ONU, certains des des Spécialistes Dans ce domaine croient Que la preuve Appuie la thérapie initiation versez le VIH par de asymptomatique PERSONNES le avec un lt Compte de CD4 + T; 350 cellules / mm 3 charge ous juin gt; virale 55.000 copies / mL (RT-PCR par ou B-acide désoxyribonucléique [bADN] essais). Verser les patients asymptomatiques Dont la numération des lymphocytes T CD4 + gt; 350 cellules / mm EXISTE 3. justification de bureaux Deux Approches conservatrices et agressives à la thérapie. L’approche conservatrice est basée sur la reconnaissance du fait Que la reconstitution immunitaire robuste se produit Toujours dans la majorité des patients Qui entament juin thérapie avec le nombre de lymphocytes T CD4 + CELLULES Dans la 200–350 cellules / mm 3 plage, et Que les toxicités et les defis d’adhérence pourrait être l’emporter sur les Avantages de le Debut du traitement au Nombre de cellules T CD4 + gt; les niveaux de plasma d’ARN du VIH à 350 cellules / mm 3. Dans l’approche conservatrice, l’augmentation (à savoir gt; 55.000 par des analyses RT-PCR ous bADN) Sont d’indication de juin Que la surveillance, ainsi que Fréquente de la numération des lymphocytes T CD4 + et les Taux plasmatiques d’ARN du VIH est Nécessaire, Mais pas nécessairement le Debut du Verser traitement. Dans l’approche agressive, les patients asymptomatiques avec le nombre de cellules T CD4 + gt; 350 cellules / mm 3 et les niveaux de plasma d’ARN du VIH 55.000 gt; copies / ml seraient traitées en raison du Risque de détérioration immunologique et la progression de la maladie. L’approche agressive est prix en accusation par l’observation Dans plusieurs études Que la suppression Du plasma ARN du VIH par la thérapie antirétrovirale est, plus facile à Atteindre et à MAINTENIR à Nombre non, plus de cellules T CD4 + et Élevé des niveaux inférieurs de la taxe virale plasmatique (6,33–36 ). Toutefois, les Données Cliniques à longue Terme les resultats nes pas sont disponibles À approuver pleinement cette approche.

Les Données Sont contradictoires en Ce Qui Concerne les différences Spécifiques au sexe de la chargeur et le virale Nombre de cellules T CD4 +. (Études CERTAINES37 à -43 ), Mais Pas d’Autres (44 à -47 ), Ont de la req, après ajustement versez le Nombre de cellules T CD4 +, les niveaux D’ARN DU VIH AINSI Qué SONT CHEZ LES FEMMES Faibles Que les hommes. Dans les études Qui Ont INDIQUE juin Eventuelle différence de sexe Dans les niveaux d’ARN du VIH, les femmes Ont eu non Taux d’ARN variante 0,13 à 0,28 logdix Inférieur Ë OBSERVER Celui Chez les hommes. Dans Deux études de séroconversion VIH, l’ARN du VIH Nombre de copies ÉTAIENT beaucoup plus de un bas Chez les femmes Qué les hommes à La séroconversion, MAIS CES DIFFÉRENCES Ont diminué Avec le temps; Et la chargeur Virale Médiane Chez les Femmes et les hommes sont devenus Similaire au sein de 5 à -6 ans après la séroconversion (38,39,43 ). D’Autres Données indiquent que le nombre de lymphocytes T CD4 + cellules pourraient Être Les plus de Eleves Chez les Femmes au Québec Chez les hommes (48 ). Cependant, plus encore Importante, les Taux de progression de la maladie ne DIFFERENTS pas d’Une Manière dépendante du sexe (41,43,49,50 ). Ensemble de Pris, bureaux Que les Données démontrent des différences fondées sur le sexe dans le facturera se produisent virale au cours d’Principalement Une fenêtre de temps où Le Nombre de cellules CD4 + T est Relativement préservée, lorsque le traitement est recommandée UNIQUEMENT DANS LE cadre de l’augmentation des Taux plasmatiques d’ARN du VIH. Les cliniciens PEUVENT considerer plasmatiques inférieurs Seuils d’ARN du VIH Pour l’Instauration DU traitemet Chez les femmes Dont la numération des lymphocytes T CD4 + gt; 350 cellules / mm 3. bien Qu’il existe suffisamment de Données Verser Déterminant non seuil approprié. Chez les patients Dont la numération des lymphocytes T CD4 + lt; 350 cellules / mm 3 sur le différences fondées sexe Limitées de la chargeur virale étaient OBSERVER; par Conséquent, Aucun Adaptations Dans Les directives de traitement Verser recommandées Les Femmes Sont pour ce groupe.

En résumé, la décision de non traitement Commencer pour le gt de asymptomatique patiente; 200 T CD4 + cellules / mm 3 est complexe et Doït Être Faîte dans le cadre de la consultation soigneuse des patients et de l’éducation. Les facteurs Qui doivent Être pris en Compte Dans cette décision sont 1) La Volonté, la capacité et l’état de préparation de la personne la thérapie versez Commencer; 2) le degré d’immunodéficience existant tel Que spécifié par le Nombre de cellules CD4 + T; 3) le risque de progression de la maladie, tel Que spécifié par la numération des lymphocytes T CD4 + et le niveau d’ARN VIH plasmatique (1 ) (Figure, les tableaux 5, 6); 4) les Avantages et les Risques de l’instauration du traitement Verser les PERSONNES, y compris à terme asymptomatiques de la cour et des Effets Indésirables non à long terme (tableau 4) Potentiels; et 5) la Probabilité, après le conseil et l’éducation, de l’adhésion au régime de traitement prescrit. En Ce Qui Concerne l’adhésion, des patients Aucun ne devrait Être automatiquement exclu de l’examen d’un traitement antirétroviral tout simplement ONU Parce Qu’il ous Elle présente non comportement ous Une Autre caractéristique par le clinicien se prêter versez jugée à la non observance. Au contraire, la Probabilité de l’adhésion du patient à longue terme, régime médicamenteux complexe Doit Être Discute et spécifié par le patient et le clinicien avant la thérapie est initiée. Verser le niveau d’adhérence Atteindre Nécessaire Pour Une Therapie Efficace, les Fournisseurs sont ENCOURAGER à des stratégies d’évaluation et d’UTILISER l’adhésion secouriste: l’éducation du patient et de Soutien intensif en Ce Qui Concerne le Besoin critique d ‘adhésion fournie devrait d’être; Objectifs Spécifiques de la thérapie devraient Être BOISSON et convenues mutuellement; et non le régime de traitement à longue terme devrait Être élaboré Avec le patient. Suivi intensif devrait Avoir lieu Verser EVALUER l’observance du traitement et de continuateur conseils aux patients la prévention versez de la sexualité et de la drogue par injection par – transmission Liée (voir le respecter du traitement antirétroviral Potent).

Considérations Pour la thérapie Abandon d ‘

Recommandations de Comme Evoluent, les patients Qui avaient Commencer non un traitement antirétroviral actif au Compte de cellules CD4 + T gt; 350 / mm 3 pourrait être envisager l’arrêt du traitement. Aucune Donnée clinique existante visage si ACDE Doit Être fait si ous Elle peut être réalisée en toute sécurité. Les Avantages Potentiels comprennent la réduction des interactions de toxicité et de la drogue, diminution des Risques Pour Les VARIANTES résistants aux Médicaments de sélection, et l’amélioration de la qualité-de-vie. Les Risques incluent de la réplication virale et rebond la détérioration immunologique Renouvelée. Si le malade et le clinicien d’interrompre le traitement conviennent, le malade Doït Être étroitement surveillée.

Le Groupe recommande Que CERTAINES PERSONNES vivant Avec le VIH, y compris les personnes Qui asymptomatiques de Sont, doivent Être Series avec HAART versez Le Reste de leur EDDV. L’adhésion au régime est ESSENTIEL pour le traitement du réussite et était Signale pour augmenter le Contrôle virologique soutenue, CE Qui est essentiel Dans la réduction de la morbidité et de la mortalité Liée au VIH. A l’inverse, l’adhérence optimale a été le diminuer Rapporté Verser Contrôle virologique et était à l’augmentation Associée juin de la morbidité et de la mortalité (51,52 ). Adhérence conduit Suboptimal également à la résistance aux médicaments, Ce Qui limite l ‘Efficacité du traitement (53 ). Les déterminants, les Mesures et les interventions Vasant à Améliorer l’adhésion au HAART sont déficientes ET COMPREND ,, ET caractérisées, des Recherches supplementaires concernant cette est sujet Nécessaire.

L’adhésion à la thérapie Pendant la maladie du VIH

Le rapport est un facteur déterminant de facteur dans le degré et la Durée de la suppression virologique. Parmi les études de l’association de Rapports Entre l’adhésion et le l’échec virologique suboptimale, l’inobservance chez les patients sous multithérapie Était le facteur prédictif de l’échec à la suppression virale en dessous du Atteindre niveau de détection (52,53 ). D’Autres études Ont Rapporté Que 90% – 95% des doses doivent Être Les Prises Pour la suppression optimale, avec des degrés moindres d’adhérence étant associés à l’ONU virologique échec (51,54 ). Aucune de l’concluante existe que le degré d’adhésion Requis Varie SELON LES CATEGORIES D’Différentes agents Ou de Médicaments Différents dans le régime de la multithérapie.

Suboptimal est commune adhésion. Des enquêtes en Ontario précisé levels des patients doses manquées Dans Qu’un les lt; 3 jours de l’Enquête (55 ). Les RAISONS de doses manquées ÉTAIENT prévisibles et inclus Oublier, étant trop Occupé, étant hors de la ville, Être endormi, Être déprimé, des Indésirables Sonores Ayant des Effets, et d’être trop malade (56 ). Un cinquième des patients de la par le VIH Dans Centre des Nations Unies Urbain N’a Jamais REMPLI leurs prescriptions. Bien Que l’itinérance peut conduire à l’adhésion optimale, programme non non atteint non Taux d’adhésion de 70% chez les PERSONNES sans-abri en Utilisant la Flexibilité des horaires de la clinique, le personnel de la clinique accessible, et des excitations (57 ).

Prédicteurs d’adhérence aux insuffisants Médicaments contre le VIH comprennent 1) le manque de confiance Entre le médecin et le patient; 2) l’utilisation de drogues et d’alcool actif; 3) la maladie mentale active (par exemple la dépression); 4) le manque d’éducation du malade et de l’incapacité des patients un identifiant Médicaments Leurs (56 ); et 5) Le manque d’Accès aux soins de santé primaires fiable Ou de médicaments (58 ). D’Autres sources d’instabilité influençant l’adhésion incluent la violence domestique et de la discrimination (58 ). Effets Secondaires des médicaments PEUVENT également provoquer l’adhérence sur peut Comme craindre insuffisants DU METABOLISME ous éprouver ET de Côte- Morphologique Effets de la multithérapie (59 ). Prédicteurs de l’adhérence optimale aux Médicaments contre le VIH, et par Conséquent, la suppression virale optimale, comprennent 1) la disponibilité de la Vie affective et pratique Soutient; 2) la capacité D’patients non quotidienne routine à l’adaptateur les Médicaments Dans; 3) Comprendre Que l’adhésion suboptimale conduit à résistance juin; 4) reconnaissant Que la prise de Toutes Les doses de Médicaments est essentielle; 5) Sentir à l’aise de Prendre des médicaments devant les Autres (60 ); et 6) les rendez-vous la tenue de la clinique (34 ).

Mesure de L’Adhérence Est Imparfaite ET MANQUE de NORMES. Établies L’auto-déclaration des patients est un prédicteur fiable de l’Adhésion; Cependant, l’estimation de l’adhérence optimale du patient est un facteur prédictif et fort Obole Être FORTEMENT PREVOIR (60,61 ). L’estimation d’ONU clinicien de la Probabilité de l’adhésion D’patients est non également non prédicteur fiable (62 ). Aides Verser l’adhérence Mesurer (par exemple Nombre de comprimés, dossiers de la pharmacie, des bouteilles de pilules intelligentes avec des puces d’ordinateur Qui enregistrent chaque ouverture [à savoir L’événement de médicament de surveillance des Systèmes ous des MEMS caps] ) Pourrait Être utile, bien Que chaque collaborateur Nécessite Une comparaison avec le patient, l’auto-déclaration (61,63 ). Estimations Clinicien et Le malade DU degré d’adhésion ont été MEMS signalés Ë Dépasser les mesures Qui sont basées-sur. En raison de casquettes sa Complexité et de Cout, MEMS caps technologie pourrait être en Être Utilisée Tant que complément à l’adhésion de recherche, mais Il Est Pas Utile Dans Les Cliniques de Milieux.

L’auto-déclaration devrait INCLURE juin dose à court terme évaluation de la chaque Qui a prix d’été au Cours du passé récent (par exemple lt; 3 jours) et juin Enquête générale sur l’adhésion DEPUIS La Dernière visite, Avec Une attention explicite aux Circonstances de doses manquées et Mesures Possibles versez empécher des doses AINSI manquées. patients et leur apportent Avoir les Médicaments de Médicaments Journaux aux visites à la clinique Pourrait Être utile aussi.

En approchant du patient

Le premier Principe des parents De Stratégies Au patients est de négocier le régime de traitement l’ONU que les patients comprennent et à Laquelle il ous Elle Se engager (tableaux 7 –10) (64,65 ). Avant d’Ecrire la première prescription, les cliniciens devraient EVALUER l’état de préparation du malade de Prendre des médicaments, Ce Qui Pourrait Prendre Deux OÜ trois visites de bureau et de la patience. L’éducation du patient devrait INCLURE les Objectifs de la thérapie, y compris non des resultats ATTENDUS examen Qui sont la base de de BASES de chargeur de et le virale Nombre de cellules T CD4 + (par exemple des Données MACS des lignes directrices [4 ]), La raison de l’adhésion, et le Plan de la mécanique et de l’adhésion. Les patients doivent Comprendre que le premier ministre de régime HAART a Les Meilleures chances de succès à long terme à Ë (1 ). Les cliniciens et les Equipes de santé devraient élaborer le plan de non versez le régime Spécifique, y compris la Façon Dont le calendrier des MEDICAMENTS PAR JOUR les Repas Et Les routines Quotidiennes. Centres Ont offert des séances de pratique et des bonbons utilisés ont à la place des pilules versez le familiariser le patient avec les rigueurs de la multithérapie; Cependant, Aucune Donnée existante Verser si l’indiquer Amélioré cette exercice adhérence. OU Les Hebdomadaires de casemates, de minuteries AVEC, les téléavertisseurs et d’Autres Appareils PEUVENT Être Utiles. Parce Que les Effets Secondaires des MEDICAMENTS PEUVENT Affecter l’observance du traitement, les cliniciens devraient les patients avant Informateur les effets sonores des possibles et ILS sont de Quand Sujets sensibles se Produire. Le Traitement des Effets Secondaires doivent Être Inclus dans la première prescription, AINSI Que des instructions sur la réponse appropriée aux Effets Secondaires et Quand Contacter le clinicien. Faible niveau d’alphabétisation est à l’Associée adhérence optimale, aussi. Les cliniciens doivent EVALUER le niveau d’alphabétisation d’patients non avant de se fonder sur des Informations Ecrites, et ILS doivent adapter l’intervention de l’adhésion du patient, chaque Verser. Les aides visuelles et donnes sources d’Information ou audio vidéo PEUVENT d’être Utiles Les Versent les patients Ayant juin Faible alphabétisation (66 ).

Education de la famille et des amis et leurs recruiting participants de Comme dans le Plan d’adhésion peut être utile. Les Interventions Communautaires, y compris les Groupes de Soutien de l’adhésion ou L’ajout d’adhérence Préoccupations à d’Autres Ordres du jour des Groupes de Soutien, l’adhésion PEUVENT secouriste. les Gestionnaires de CAS Communautaires et les paires évincés à l’PEUVENT secouriste éducation de l’adhésion et les stratégies d’Écoulement du patient, chacun.

rapport le temporaire des HAART était Proposé pour les patients avec des Risques Identifié Verser le rapport suboptimale (67,68 ). Par exemple, des patients non à l’abus de substance active ous D’une maladie mentale pourrait être le traitement le traitement Psychiatrique OÜ BENEFICIER D’UN pour la non dépendance chimique avant d’amorcer juin multithérapie. Pendant les mois 1–2 Nécessaires Pour le Traitement de conditions CES, non un traitement approprié du VIH Pourrait Être LIMITEE à la prophylaxie OI, si ACDE est INDIQUE, et la thérapie versez le retrait du médicament, la désintoxication, ou La maladie mentale sous -jacente. En outré, l’état de préparation versez la multithérapie peut être évaluée et l’éducation de l’adhésion au cours peut être initiée de cette période. Autres Sources d’instabilité des patients (par exemple les sans-abri) PEUVENT Être abordés Cours au de cette période. Les patients doivent Être Informés et en conformité avec les plans de traitement futur et Limité Dans Le Temps de traitement de rapport.

Les facteurs Sélectionnés (par exemple le sexe, la race, à Faible niveau d’état ous de l’éducation socio-économique, et L’utilisation de drogues passe) ne pas sont des indicateurs fiables de l’adhérence optimale. A l’inverse, le statut socio-économique, plus Élevé et le niveau d’éducation et non d’abus de drogues manque NE passé pas de prédisent juin adhérence optimale (69 ). Aucun malade ne devrait Être automatiquement exclu de la thérapie antirétrovirale simplement Parcé Qu’il ous Elle présente non comportement caractéristique ous juin par le clinicien d’indiquer non jugée osée de non-respect.

Stratégies Clinicien et La Santé de l’Equipe-connexes

Des relations de confiance Entre le malade, le clinicien, et l’équipe de Santé sont Essentiels (tableau 8). Les cliniciens doivent embaucheur à la communication Entre les visites à la clinique, le Suivi de l’adhésion en cours, et Une réponse rapide aux ous D’une maladie de intérimaire de Événements. Gestion Intérimaire pendentif les vacances d’Autres cliniciens UO absences Doït Être clarifié Avec le patient.

adhérence optimale la participation pleine de l’Nécessite équipe de soins de santé, avec L’Objectif de RENFORCEMENT par gt; 2 Membres de l’équipe. attitudes les et les Comportements FAVORABLES et non moralisateurs L’honneteté des encourageront les patients en Ce Qui Concerne l’adhésion et les Problèmes. L’amélioration de l’adhérence is Couleur associee à dés interventions Qui comprennent les Cliniques d’adhérence à la base de de pharmacien- (69 ), Les centres d’abandon au niveau de la rue Avec le STOCKAGE des Médicaments et des horaires flexibles Verser les PERSONNES sans-abri (70 ), Les programmes Des de formation Spécifiques des adolescents (71 ), et conseils de Médicaments Et De COMPORTEMENT (interventions72 ) (Tableau 9). Pour tous les Membres de l’équipe de soins de santé, la formation de juin sur la multithérapie et l’adhésion Spécifique devraient Être Offre et mis à jour périodiquement.

La surveillance peut IDENTIFIANT les périodes d’adhérence insuffisante. Les Donnees indiquent Que l’adhésion diminue Au fil du temps, meme Chez Les patients Dont l’adhésion d’un optimale de été, non decrit phénomène Est comme la fatigue de la pilule ou La fatigue de traitement (67,73 ). AINSI, le rapport à chaque rencontre de Surveiller la clinique est essentielle. REPONSES une diminution raisonnables l’adhérence comprennent l’augmentation de l’intensité du Suivi clinique, raccourcissant l’intervalle de Suivi, et des Recruter Membres de l’équipe de santé supplementaires, en fonction du Problème (68 ). patients (par exemple les patients CERTAINS de la chimiquement, Mentalement retardés patients Dans la prise en chargé d’Une autre personne, les enfants et les adolescents, ous les patients en crise) Une aide PEUVENT nécessiter continuer des Membres de l’équipe de Soutien Dès le départ.

Les diagnostics ou L’adhésion de influer de Les Nouveaux Symptômes PEUVENT. Par exemple, la dépression Pourrait nécessiter juin orientation, la gestion et l’examen de l’incidence à et à longue terme sur l’adhésion de la cour. Cessation de Tous les Médicaments en même temps peuvent être, plus souhaitable Que l’adhésion au cours d’une exacerbation de juin incertaine 2 mois de la dépression chronique.

pas le bien de interventions de reponses aux Adhésion des Groupes Spécifiques était parmi Etudie. De Il existe des Preuves Qué les programmes concus spécifiquement les adolescents, Verser les Femmes et les familles, les Utilisateurs de Drogues injectables Et Les sans-abri PERSONNES augmentent la Probabilité de l’adhésion aux médicaments (69,71,74,75 ). L’intégration des Interventions D’ADHÉRENCE DANS LES ETABLISSEMENTS de soins; Primaires Commodes la formation et le déploiement des paires Éducateurs, les pharmaciens, les infirmières et les Autres Membres du personnel de santé Dans les interventions d’adhérence; Et le Suivi de Clinicien ET de la Performance en ce patient adhésion Qui concerne Le bénéfiques de (Sont70,76,77 ). En l’absence de Données, juin réponse raisonnable est de Traiter et de le Surveiller le rapport LORs de Toutes les rencontres de Soins Primaires DU VIH ET D’integrer les Objectifs D’adhesión la DANS TOUS les plans Et Les Interventions de Traitement des patients . Cela Pourrait nécessiter l’utilisation complète d’Une équipe de Soutien, y compris les Fournisseurs et bilingues des paires Éducateurs Versent non-anglais – populations parlant, l’incorporation de L’Adhésion de Dans Les Ordres du Jour des Groupes de Soutien ET des forums Communautaires, et l’inclusion des Objectifs D’Adhésion et Les interventions Dans Les travaux du aux Produits Chimiques Les Conseillers et Les programmes de dépendance.

Les régimes Thérapeutiques doivent Être Simplifiées Autant Qué possible, en réduisant le Nombre de pilules et de la fréquence de traitement et en réduisant au minimum les interactions médicamenteuses ET Effets Secondaires. Pour les patients CERTAINS, les Problèmes Avec les complexes schémas sont de Moindre importance, la preuve Mais Appuie les régimes Simplifie avec des Numéros de comprimés et les Réduits Fréquences de dose (78,79 ). Avec Les setting Efficaces Pour le traitement initial INDIQUE DANS LE présent rapport et le dosage de OBSERVATEUR Bénéfice Moins fréquent, le dosage par jour DEUX FOIS des Traitements HAART est possible pour la majorité des patients. Les régimes Thérapeutiques devraient Être après examen et discussion des besoins Choisis alimentaires Spécifiques et la Compréhension du patient Et De L’Accord restrictions A De Telles. Régimes necessitant non vide estomac plusieurs foie par jour peut être difficile versez les patients Souffrant d’ennuis non de dépérissement, tout régimes de Comme necessitant non apport en matières Élevé herbes Pourrait Être difficile versez les patients presentant Une intolérance au lactose ous de la graisse aversion. Cependant, l’ONU Nombre croissant de régimes Efficaces NE PAS LES BESOINS SPECIFIQUES. alimentaires

Traitement Directement OBSERVATEUR

Traitement Directement OBSERVATEUR (DOT), Dans Lequel non prestataire de soins de Santé observateur l’ingestion Médicaments De, était couronnée de succès Dans la gestion de la tuberculose, en Particulier Chez les patients Dont l’adhésion non suboptimale ETE. Cependant, DOT est de main-d’œuvre, Couteux, intrusif, et programme complexe et versez INITIER complète; et contrairement à la tuberculose, le VIH à non de traitemet Nécessite rivalisent. Des programmes pilotes en Ontario Etudie DOT chez les du VIH atteints patients avec un Succes Préliminaire. programmes CÉS Ontario Etudie les régimes Une Fois par jour chez les Détenus, les participants Au programme de méthadone et d’Autres cohortes de patients Avec Une fiche d’adhésion suboptimale répétée. programmes DOT MODIFIE ont également été étudiés Dans Lequel la dose du matin est OBSERVEE et le soir et le week-end des doses ont été auto-administré. programmes L’Objectif de de CES est D’AMELIORER L’éducation des patients et de Médicaments pendentif l’auto-administration juin période limitée (de par exemple 3 à -6 mois); Cependant, les programmes de Résultats de CES, y compris l’adhésion à longue terme après l’Achèvement DOT, polo n’à a été spécifié (80 à -83 ).

Objectifs de thérapie

L’élimination de l’infection à VIH ne peut PAS Être obtenue Avec des Traitements antirétroviraux DISPONIBLES, Principalement Parce Que le bassin de cellules T CD4 + infectés de Manière latente est etablie au cours des premiers stades de l’infection à VIH aiguë (84 ) Et Persiste Avec Une demi-vie longue, même avec la suppression de juin prolongée de la virémie plasmatique à lt; 50 copies / mL (85 à -88 ). Les principaux Objectifs de la thérapie antirétrovirale sont la suppression et durable de la responsable Maximale virale, la restauration et la préservation de la fonction immunologique, l’amélioration de la qualité de vie, et à la réduction de la morbidité et de la mortalité (tableau 10 ) Liée au VIH. En fait, l’adoption de stratégies de traitement recommandées Dans ce rapport a donné lieu à des réductions substantielles de la morbidité et de la mortalité Liée au VIH (89 à -91 ).

virémie plasma est un fort indicateur pronostique Dans l’infection à VIH (3 ). En outré, la réduction de la virémie plasmatique obtenus avec le comte de traitement antirétroviral Verser les substantiels Avantages Cliniques (92 ). Par Conséquent, la suppression de la virémie plasmatique Autant Que possible versez aussi a que possible Longtemps est un Objectif essentiel de la thérapie antirétrovirale, mais cette Objectif Doit Être Les mis en équilibre entre la nécéssité de preserver les possibilites de Efficaces de traitement. Traitements de commutation antirétroviraux tout versez niveau détectable de la virémie plasmatique peut les Possibilités de traitement rapide d’échappement; des paramêtres raisonnables Qui PEUVENT de non changement dans le traitement sont discutés Dans les Autres critères de changement de thérapie.

HAART conduit à l’augmentation du Souvent juin Nombre de CD4 + T gt; 100–200 cellules / mm 3, bien Que les reponses des patients des Variables. Sont les reponses des lymphocytes T CD4 + au Liés sont généralement degré de suppression de la taxe virale (93 ). suppression de la taxe virale continuateur est Et Probables les patients Qui Verser Nombre non obtiennent AINSI Élève de cellules T CD4 + au cours du traitement (94 ). Une réponse favorable de lymphocytes T CD4 + peut se Produire avec la suppression de la charger et ne virale incomplète pas indiquer pourrait être non pronostic défavorable (95 ). Durabilité des reponses immunologiques Qui se produisent avec la suppression suboptimale de la virémie est inconnue; Conséquent Par, bien Que la taxe est virale le plus fort prédicteur des Résultats Cliniques Une longue terme, les cliniciens devraient envisager également Subi des hausses du Nombre de cellules T CD4 + et la restauration immunitaire partielle. L’urgence de la modification du traitement en présence d’virémie juin Faible niveau est ce par observation tempérée. Attendre Que la poursuite de la thérapie actuelle conduira à une accumulation rapide de juin virus résistant aux Médicaments nissent Pourrait Être patient, pas raisonnable Verser le chacun. Une stratégie raisonnable est le Maintien du régime, MAÏS AVEC Redoublement non D’efforts à l’optimisation de l’adhérence et la surveillance reviennent Une.

reconstitution partielle de la fonction immunitaire induite par HAART pourrait être permettre l’élimination des thérapies Inutiles (par exemple des thérapies utilisées Verser la prévention et l’entretien contre les infections opportunistes). L’apparition de naïve Cellules T (96,97 ), La normalisation partielle des Récepteurs de cellules T Perturbé Répertoires Vb (98 ), Et la preuve de la fonction thymique chez les patients HAART résiduelle (Recevant99100 ) Démontrent Que la reconstitution immunitaire Partielle survient patients Chez CES. Une preuve supplémentaire de la restauration immunitaire est fonctionnelle le retour au Cours de la multithérapie Des réponses in vitro aux antigènes microbiens Associés aux infections opportunistes (101 ) Et l’absence de Pneumocystis carinii pneumonie chez les patients Qui Ont abandonné primaire Pneumocystis carinii lorsque leur pneumoniae Prophylaxie Nombre de lymphocytes T CD4 + a AUGMENTE à gt; 200 cellules / mm 3 (HAART Pendentif102 à -104 ). Lignes Directrices des Recommandations de les parents comprennent à l’arrêt du traitement de prophylaxie et d’entretien Verser CERTAINS IOs lorsque des augmentations de paire de HAART dans le nombre de T CELLULES CD4 + se produisent (2 ).

Outils versez les Objectifs Atteindre Thérapeutiques

Même si environ 70% – 90% des médicaments antirétroviraux naïpatients Cinq à la suppression de juin de la charger de Atteindre après mois virale Maximale de 6 à -12 l’instauration du traitement, 50% des patients seulement Dans CERTAINES cliniques de la ville atteint (des resultats similaires33,34 ). Prédicteurs de succès virologique comprennent juin Faible virémie de la base de et de haute référence Le Nombre de CD4 + lymphocytes T (33 à -35 ), Un Déclin rapide de la virémie (6 ), Le Déclin de la virémie à lt; 50 exemplaires D’ARN du VIH / ml (6 ), Les tAUX sériques adéquats de Médicaments antirétroviraux (6105 ), Et le rapport de l’UA régime de médicaments (34,51,106 ). Bien Que les stratégies Optimales la réalisation des versez Objectifs de traitement antirétroviral pas Ontario Été Entièrement délimitée, les efforts Améliorer l’adhésion versez Du patient au traitement sont Essentielles (voir l’observance du traitement antirétroviral Potent).

Un autre outil versez Maximiser les Avantages De La Thérapie antirétrovirale Est Le Séquençage Rationnel des Médicaments et La préservation des choix futurs de traitement Verser aussi a que possible Longtemps. Trois régimes Alternatifs comprennent non inhibiteur de protéase (PI) avec Deux Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI), non inhibiteur de la transcriptase inverse non nucléosidique (INNTI) avec Deux INTI, Ou non un traitement de 3 INTI (tableau 11). L’Objectif d’ONU régime collectif d’épargne est de ous Préserver de rechange gt; 1 Classes de Médicaments Pour Une utilisation ultérieure. L’extension de de de l’efficacité Globale Un long Terme des possibilités de Thérapeutiques DISPONIBLES Pourrait Être possible Par le séquençage des médicaments de ce Manière. De plus, cette stratégie invention relates juin de classe des Médicaments Une Seule de Përmet de retardateurs de Manière Selectives Le osées de CERTAINS Effets Secondaires. L’Efficacité des Traitements HAART du PI-du contenant était la INCLURE Rapporté Verser la suppression de la taxe virale durable, la restauration immunologique partielle, et la diminution de l’incidence du sida et juin la mort (24 à -26 ). suppression de la chargeur et les reponses des lymphocytes T virale CD4 + Qui sont similaires à Ceux OBSERVER avec des régimes Contenant PI-étaient obtenus avec RÉGIMES CERTAINS de PI épargne (par exemple, plus éfavirenz Deux INTI [107 ] Ou abacavir et Deux INTI [108 ]); Toutefois, si les régimes de CES de PI épargne fourniront juin Efficacité comparable à l’Egard des Résultats Cliniques est inconnue.

La Présence de VIH RESISTANT aux Médicaments Chez les patients prétraités est un prédicteur d’échec virologique et la progression de la maladie (109 à -111 ). Les Résultats des études prospectives indiquent que le virologique à Un traitement nouveau antirétroviral de réponse peut être Améliorée lorsque les Résultats des sensiblement essais de résistance précédente est disponible versez Guider les choix des médicaments (10,11 ). AINSI, les essais de résistance est un outil dans le choix des Médicaments utile Actifs LORs du changement de traitement après l’échec virologique antirétroviral (-Drug Resistance Testing voir).

INITIER thérapie Verser le malade asymptomatique infecté par le VIH

LORs du traitement antirétroviral Lancement d’onu pour le patient Qui est naïve un traitement tel l’ONU, les cliniciens devraient Commencer par régime Qui devrait obtenir la suppression de juin non soutenue des ARN du VIH plasmatique, juin augmentation soutenue du Nombre de cellules CD4 + T, et non Résultat clinique favorable (par exemple retardé la progression du sida et la mort). Les cliniciens devraient envisager également la pilule le fardeau du traitement, La Frequence d’administration, les besoins, la Commodité Alimentaires, La toxicité et Le interactions du Profil rapport aux deux régimes Autres médicamenteuses. systèmes de recommande fortement comprennent Soit l’indinavir, nelfinavir, ritonavir plus saquinavir; ritonavir plus indinavir; ritonavir plus lopinavir; ous d’efavirenz en combinaison avec le juin des Deux combinaisons INTI (tableau 12). Soutien clinique de Données sur les Résultats en Utilisant non PI en combinaison Avec des INTI (24 à -26 ) (BI). Ritonavir Comme PI uniques devrait Être Considéré Comme un agent non non de remplacement patients Parce Que CERTAINS ont de la Difficulté à tolérer des doses standards de ritonavir (34 ) Et en raison des interactions multiples du médicament. Un raisonnement Similaire applique à saquinavir capsule-gel mou patients Parce Que CERTAINS ont de La difficulte Ë des doses tolérer ET because De La Chargeur De La Pilule associee a l’fils standard d’utilisation; Cependant, le passage d’ONU hors patients d’ONU régime ritonavir saquinavir ous la base de-est pas si Nécessaire Elles tolerent le régime et il est Efficace.

Utilisation de ritonavir pour augmenter les concentrations plasmatiques des IP Autres non evolue à partir d’idée non expérimental à la pratique répandue. des doses standards de résultat IP Dans Les niveaux de médicaments creux (à savoir les plus de un bas des niveaux de médicaments dans le système Du patient) Qui ne sont Que légérement en plus de Élevé Que la concentration antivirale Efficace, Ce Qui Pourrait permettre à la réplication virale . En revanche, la protéase à stimuler l’amélioration ous par l’administration de l’ritonavir AUGMENTE les niveaux d’Autres Inhibiteurs de protéase de dépression, plus élévée Que le circuit intégré50 ous IC95. Ce Qui les Réduit Possibilités de la réplication virale et l’activité du médicament Permet potentiellement même contre les Souches moyennement resistantes du virus. En outré, double-PI de bureaux à des PEUVENT conduire Traitements AINSI Pratiques concernant le fardeau de la pilule, la planification, et L’élimination des restrictions alimentaires. ILs également les interactions médicamenteuses pourraient Prévenir éfavirenz ous Névirapine induite.

Le ritonavir AUGMENTE les concentrations plasmatiques d’Autres adresses IP par gt; 2 Mécanismes, y compris l’inhibition de la P450 gastro-cytochrome (CYP450) LORs de l’absorption, et Une inhibition de CYP450 hépatique. L’augmentation de 20 foie les concentrations plasmatiques de saquinavir Avec le ritonavir coadministration est causée par l’Probablement inhibition du CYP450 sur les Deux emplacements et conduit à une augmentation de la concentration juin juin de saquinavir plasmatique Maximale (Cmax) (112 ). Pour le lopinavir, l’ajout de ritonavir AUGMENTE la Cmax et la demi-vie, Ce Qui se Traduit par la suite Dans minimale de concentration de juin, plus élévée. Le Résultat est une courbe de concentration de sang lopinavir Qui est 100 Fois, plus élévée, par rapport au lopinavir seul (113 ). Verser IP Autres d’, le métabolisme dans le tractus gastro-intestinal est critique Moins, et l’amélioration est le Principalement Résultat de l’inhibition de CYP450 dans le foie. L’ajout de ritonavir à l’amprénavir, nelfinavir, ous les Resultats De L’indinavir à dés augmentations substantielles de la demi-vie et les niveaux de dépression, Avec Une Hausse, plus modérée de la Cmax ous minimale (114115 ).

La dose de ritonavir Qui est utilisé la PI Verser stimuler est également critique pas d’versez CERTAINS Mais Autres Inhibiteurs de protéases. Avec saquinavir et l’amprénavir, gt AUGMENTE la dose de ritonavir; 100 mg Deux fois / jour ne pas augmentateur de Manière significative les niveaux de PI (114116 ). Cependant, l’augmentation des doses de ritonavir à gt; 100 mg Deux fois / jour l’amélioration de juin de procurer plus de l’indinavir et le nelfinavir (115117 ). Bien Que le Soutien de Données pharmacocinétiques en Utilisant des combinaisons ritonavir-plus-PI, des Données Limitées est disponible sur les combinaisons Autres Que ritonavir plus saquinavir (118 ) Ritonavir Ou, plus lopinavir (119 ). En outré, les Risques à longue terme et les toxicités de combinaisons à double PI RESTENT inconnus.

Des Résultats décevants Avec des Traitements antirétroviraux prescrits après échec virologique avec régime non précédent indiquent que le premier ministre régime offre la Meilleure occasion versez le Contrôle à longue terme de la réplication virale. Parce Que la barrière génétique à la résistance, plus grande est la avec les IP, les cliniciens expérimentés considèrent Comme PI non plus les Deux INTI Être Le Régime Préfère initial. Cependant, l’éfavirenz, plus Deux INTI est aussi Efficace Que l’PI suppression non plus les Deux INTI Dans la de la virémie plasmatique et l’augmentation du Nombre de cellules T CD4 + (107 ), Preferent la CE de Et le Québec CERTAINS cliniciens régime initial, il pourrait être voiture épargner les toxicités des IPs versez Un Temps considérable (BII). Bien qu’aucun des essais comparatifs ont été signalés Qui dirige non permettrait classement de l’efficacité par rapport des INNTI, la capacité de l’efavirenz en combinaison Avec Deux INTI versez supprimer la réplication virale et le augmentation Nombre de cellules T CD4 + à l ‘ONU Similaire Comme PI degré non Avec Deux Soutient INTI juin l’éfavirenz Préférence Verser par rapport aux Autres INNTI ACTUELLEMENT DISPONIBLES. Abacavir et Deux INTI, non un traitement de 3 INTI, a été utilisé avec succès aussi bien (108 ) (CII). Cependant, non tel régime de Pourrait Avoir une Efficacité à terme de la cour lorsque la taxe virale initiale est gt; 100.000 copies / mL. L’utilisation de deux INTI N’a pas Atteindre l’Objectif de la suppression de la virémie à des niveaux inférieurs détectables aussi coherente Que fait régime de non Dans Les catégories FORTEMENT alternatives recommandées Ou et devrait Être utilisé Que Si non le traitement, plus puissant est impossible (DI). L’utilisation D’agents antirétroviraux en monothérapie est contre-indiquée (DI), en l’absence d’Autres Sauf pendant la Possibilités existant grossesse ous AFIN de Réduire la transmission périnatale. LORs du Lancement d’une thérapie antirétrovirale, Tous les médicaments devraient etre Lances simultanément doses à de pleine Avec Les exceptions Suivantes: les régimes d’escalade de doses recommandées de Sont Verser le ritonavir, la Névirapine et versez patients, CERTAINS ritonavir plus saquinavir.

Hydroxyurée a été utilisé avec expérimentalement en combinaison des agents antirétroviraux Pour le Traitement de l’infection par le VIH; cependant, le fils Utilité Dans R.E. pas de Contexte N’a etablie Français English Español. Les cliniciens Qui envisagent l’utilisation de l’hydroxyurée Dans régime non de traitement Verser le VIH doivent Être Les conscients de la Nature Limitée ET Contradictoire DES DONNEES A L’APPUI de fils EFFICACITE Et De L’importance de La surveillance des patients de près Verser la toxicité des fosses. potentiellement **

La Des informations figurent de dans le présent rapport comparant les Étiquettes d’avertissement INTI, INNTI, IP, Interactions médicamenteuses Entre les IP et les Autres agents, toxicités et FDA-requis (tableaux 13 –20). Les interactions médicamenteuses Entre les IP et d’agents Autres considerables et PEUVENT Être nécessitent Souvent juin modification de la dose ou La substitution de médicaments Différents (tableaux 17 –19). Évaluation de la toxicité est un continu de Processus; évaluation gt; 2 fois au cours du premier mois de traitement et Tous les 3 mois est par la suite juin approche de gestion raisonnable.

la thérapie INITIER pour les patients atteints d’une infection de juin à VIH avancée

Tous les patients atteints de la du VIH Diagnostique avancé, définition Qui est Comme une Réunion situation de maladie de la CDC de la définition du SIDA 1993 (23 ), Doivent Être Series avec des agents antirétroviraux, indépendamment des niveaux viraux de plasma (AI). Tous azimuts par les patients de le VIH sans SIDA symptomatique (à savoir la présence de grive ous juin fièvre inexpliquée) devraient Être série également. Lorsque le malade est gravement malade Avec Une complication OI ous l’Autre de l’infection à VIH, Le Clinicien DoIt les problémes examinateur Cliniques (PAR EXEMPLE De La toxicité des médicaments, la capacité à Adhérer aux régimes de traitemet, les interactions médicamenteuses, ous des anomalies de laboratoire) LORs de la détermination du calendrier des antirétroviraux initiation de la thérapie. Lorsque le traitement est initié, régime non suppressive de DoIt Maximale Être utilisé (tableau 12). patients de AVANCE stade étant sur non maintenus traitement ne pas interrompre le antirétroviral traitement DoIt au cours d’OI juin Aiguë ous malignité, à Moins que la toxicité de la drogue, l’intolérance, ous les interactions médicamenteuses préoccupants Sont.

Lorsque les patients Qui Ont Progresse au sida sont la série avec des combinaisons complexes de médicaments, les Potentiels doivent être de interactions par le clinicien appréciés et le patient. AINSI, LORs DU Choix d’agents antirétroviraux, le clinicien DoIt Tenir Compte des interactions médicamenteuses PotentiELLES et la toxicité des médicaments Qui se chevauchent (tableaux 13 –20). Par exemple, en Utilisant la rifampicine Verser la tuberculose est actif Traiter problématique Verser le patient un, PI non Recevant Qui affecte négativement le métabolisme de la rifampicine, mais pourraient Être nécéssaires Verser la supprimer EFFICACEMENT réplication virale. A l’inverse, la rifampine abaisse le niveau de IPs sanguin, CE qui-peut conduire à un traitement l’ONU antirétroviral sous-optimale. Bien Que la rifampicine est l’utilisation ous contre-INDIQUE non recommandé de juin avec Tous Verser les IP, les cliniciens d’envisager la rifabutine PEUVENT UTILISER à juin dose Réduite (tableau de 18); ceci est sujet Discute en détail ailleurs (120 ). D’Autres facteurs Sie compliquent La Maladie AVANCEE gaspillent Et Les Troubles de L’anorexie, CE Qui peut les empêcher Les Les patients D’adherer aux exigences Alimentaires Pour Une Efficace d’absorption de IPs CERTAINS. suppression de La moelle osseuse associee choix à la zidovudine De La zalcitabine, La stavudine et la didanosine La neuropathiques Et Les Effets peuvent soi combinateur Avec Les Effets dirige du VIH versez les RENDRE Médicaments intolérable. Hépatotoxicité Associée à CERTAINS IP et les INNTI peut LIMITEUR l’utilisation de Médicaments CES (par exemple les patients presentant Verser non dysfonctionnement hépatique sous-jacente). L’absorption et la demi-vie CERTAINS DE MEDICAMENTS PEUVENT Être MODIFIE par des agents antirétroviraux, y compris IP et les INNTI Dont le métabolisme implique voie enzymatique CYP450. IPs la voie de CYP450 inhiber, les INNTI ALORS Qué Ont des Effets des Variables. La Névirapine est un inducteur; delavirdine Est inhibiteur non; et l’éfavirenz est non inducteur mixte et de l’inhibiteur. Les Inhibiteurs du CYP450 augmenter les niveaux par cette voie PEUVENT de de de de Médicaments chanté. Ajout d’inhibiteur de non CYP450 peut Améliorer le PROFIL Pharmacocinétique des agents SELECTIONNES (en ajoutant par exemple non par traitement au ritonavir saquinavir) AINSI Que de contribuer effet antiviral non; cependant, les interactions Entre les CES PEUVENT aussi Entraîneur juin toxicité médicamenteuse mortelle (11 tableaux –19). AINSI, les cliniciens devraient discuter de leurs patients AVEC Médicaments Nouveaux, y compris over-the-counter et Médicaments alternatifs, que les patients pourraient être envisager de Prendre. Les Risques relatifs aux Rapports de pair Avantages Combinaisons SPECIFIQUES D’agents considérés devraient être.

Initiation du traitement antirétroviral puissant est qu’associé à des degrés de récupération de la fonction immunitaire. Les patients Ayant juin maladie avancée DU VIH Et Les infections de la infraclinique (par exemple Mycobacterium avium-intracellulare cytomégalovirus UO) peuvent éprouver Une réponse immunitaire à l’nouvelle de l’agent pathogène, et Fait, de Nouveaux Symptômes peut se Produire en association avec la réponse inflammatoire accumulé ous immunologique. Cette réponse NE pas Doit etre interprete Comme un échec de la thérapie antirétrovirale, et bureaux Nouveaux IO Doït Être traitee de Manière appropriée tout en Maintenant le patient sur le traitement antirétrovirale. mesure de la taxe est utile virale versez clarificateur l’état du patient.

Multithérapie Associée de les Événements Cliniques

Chronique hyperlactatémie peut se compensé Produire pendant le traitement par INTI (121122 ). Bien Que les Cas de acidose lactique sévère décompensée avec hépatomégalie et juin stéatose sont rares (incidence Estimée de 1,3 cas / 1000 PERSONNES-Années d’exposition INTI), le syndrome est qu’associé à un taux de mortalité (Élevé123 à -126 ). acidose lactique sévère Avec ou sans pancréatite, ne pas trois CAS mortels, ont été signalés au cours des stades de la grossesse ous chez les femmes post-partum Dont le traitement antirétroviral pendant la grossesse inclus stavudine et la didanosine en association avec des agents d’Autres antirétroviraux (125127128 ). D’Autres Facteurs de risques de l’expérience de l’ce toxicité incluent obésité, d’être une femme, et l’utilisation prolongée des INTI, bien Que des CAS étaient avec des Facteurs de risques rapportés étant inconnu (125 ).

La base de de mitochondrial d’acidose lactique induite par INTI et la stéatose hépatique est mécanisme non possible de lésions Cellulaires Parcé INTI inhibent également de l’acide désoxyribonucléique (ADN) gamma de la polymérase, Qui est l’enzyme responsable de la synthèse de l ‘ADN mitochondrial. Le dysfonctionnement mitochondrial Qui s’ensuit peut aussi soi traduire Drogues Illicites pair Autres Effets Indésirables (par exemple, pancréatite, juin juin, la neuropathie périphérique et myopathie myocardiopathie) (129 ). Caractéristiques CERTAINES Du syndrome de lipodystrophie étaient SIGE l’hypothèse Comme étant les toxicités mitochondriales Spécifiques aux tissus CAUSES par le traitement INTI (130 à -132 ).

Les Premiers Signes Cliniques Et Les symptomes de patients atteints du syndrome de l’acidose lactique Sont des Variables et des INCLURE gastro-PEUVENT Symptômes intestinaux non Spécifiques sans élévation des enzymes hépatiques de Importante (133 ). prodromes Cliniques PEUVENT INCLURE l’apparition inexpliquée et la persistance de la distension abdominale, des nausées, des Douleurs abdominales, des vomissements, la diarrhée, l’anorexie, la dyspnée, juin faiblesse généralisée, ascendant faiblesse neuromusculaire, myalgies, paresthésies, perte de poids, et juin hépatomégalie (134 ). En plus de un hyperlactatémie non, évaluation en laboratoire pourraient être noceur juin augmentation du trou anionique (Na – [Cl + CO2] gt; 16), élévation des aminotransférases, la créatine phosphokinase, lacticodéshydrogénase, lipase et amylase (124133135 ). Échotomographie et la tomodensitométrie (TDM) non foie gras Agrandi indiquer PEUVENT, et l’examen histologique du foie pourraient noceur stéatose microvésiculaire (133 ). Parce que des problémes techniques importantes Sont associés à des tests de lactate, la surveillance de routine des Taux de lactate est généralement pas recommandée. Les cliniciens doivent D’ABORD Compter sur d’Autres anomalies de laboratoire AINSI Que des Symptômes lorsque l’acidose lactique est suspectée. Mesure du lactate Nécessite le mode non standardisé de manipulation des échantillons, y compris les tubes de fluorure oxalate prérefroidi, Qui doivent Être Transportes Immédiatement sur la glace au laboratoire et traitées Dans les 4 heures apres la COLLECTE; le sang sans obole Être Recueilli l’aide d’ONU garrot, sans poing serrement, et si possible, sans stase (136137 ). LORs de l’interprétation de lactate sérique, les Taux de 2–5 mmol / dl sont considérés Comme Eleves et doivent Être en corrélation avec le Symptômes. niveaux gt; Les 5 mmol / dL sont anormaux, et Les niveaux gt; 10 mmol / dL indiquent des situations Tombes, mortelles. Voire CERTAINES PERSONNES bien informées dans le traitement du VIH recommandent également la surveillance de bicarbonate de sérum et d’électrolytes Pour l’identification précoce d’augmentation du trou anionique juin Tous les 3 mois.

Pour les patients, CERTAINS L’événement indésirable disparait à l’arrêt du INTI (133138 ) Et l’ILS supportent l’administration d’ONU du schéma posologique du contenant INTI révisé (133139 ); cependant, les Données Sont insuffisantes Verser recommander cette stratégie par rapport au traitement par régime non INTI. Si le traitement INTI se POURSUIT, Verser patients CERTAINS, la toxicité mitochondriale progressive peut acidose lactique juin Produire soi sévère manifeste cliniquement par tachypnée et dyspnée. L’insuffisance respiratoire peut Suivre, juin mécanique necessitant de ventilation. En plus de un de l’arrêt du traitement et des stratégies antirétroviral Thérapeutiques Qui incluent des intensifs perfusions de bicarbonate et l’hémodialyse (140 ) (AI), les cliniciens PEUVENT Administrer thiamine (141 ) Et la riboflavine (127 ) Sur la base de l’hypothèse de de physiopathologique Qui Ont Subi des dysfonctionnements Cellulaires de la chaîne respiratoire mitochondriale provoquent CE syndrome clinique fulminante. Cependant, l ‘efficacite de bureaux Dernieres interventions validation NECESSITE de juin clinique. Le traitement antirétroviral DoIt Être suspendu si les manifestations Cliniques et de laboratoire du syndrome d’acidose lactique se produisent (BIII).

hépatotoxicité

Hépatotoxicité, définition Qui est Comme une 3–5 augmentation des transaminases sériques de foie (par exemple des transaminases aspartate, alanine aminotransférase, ous gamma-glutamyl) la clinique sans d’UO AVEC, était chez les patients Rapporté Recevant juin multithérapie. Tous commercialiser INNTI et des IP ont été associés Ë transaminase sérique Altitude. La majorité des patients asymptomatiques Sont, et Dans CERTAINS CAS guérissent sans interruption de spontanément du traitement ous de modification (142 ). stéatose hépatique en Présence D’acidose lactique is Couleur Effet non Indésirable rares tombes Mais aux analogues nucléosidiques Associée (discussion de voir plus DÉTAILLÉE Dans Acidose lactique et stéatose hépatique).

Parmi les INNTI, la Névirapine a le plus de de Grand potentiel versez provoquer juin hépatite clinique. incidence Une de 12,5% de l’hépatotoxicité chez les patients initiant la Névirapine était Rapporté, Avec Une hépatite clinique diagnostiquée 1,1% des Verser patients de CES (143 ). Dans un essai randomisé AFRICAIN où stavudine Était l’épine dorsale INTI, et La névirapine UO L’éfavirenz a été ajouté à la lamivudine ous de l’, 9,4% des patients atteints de la qualité de Névirapine de Traité 4 élévation des rapports pair à des enzymes hépatiques Aucun des pair éfavirenz des patients. Deux patients de CES MORTS Sont d’insuffisance hépatique. L’incidence chez les patients de sexe Féminin Le ÉTAIT doubleur de Celle OBSERVEE Chez les patients de sexe masculin (12% contre 6%; p = 0,05) (144 ). l’hépatite Névirapine Associée pourrait être également présent dans le Être cadre d’un syndrome de d’hypersensibilité ONU, Avec Une constellation d’Autres Symptômes (exemple éruption cutanée par, fièvre, et éosinophilie). ENVIRON Les Deux Tiers des CAS D’hepatite Clinique névirapine associee SOI Au Cours des produisent 12 Premières semaines. CAS fulminantes et même mortelles de nécrose hépatique ont été rapportés. Les patients PEUVENT éprouver des symptomes gastro-intestinaux non specifiques de type Sans OU Avec des anomalies des enzymes hépatiques. grippal Le syndrome peut vers d’évoluer RAPIDEMENT juin hépatomégalie, ictère et insuffisance hépatique Dans les jours (145 ). A Deux semaines de plomb Dans le dosage de 200 mg par jour Une Fois avant l’escalade de la dose à deux Fois par jour pourrait être l’incidence Réduire de l’hépatotoxicité. En raison de la gravité potentielle de l’hépatite clinique, certains des des cliniciens surveillance recommandent Une Étroite des enzymes hépatiques et des Symptômes Cliniques après le débuts de la névirapine (par exemple Toutes Les 2 semaines Pour le premier mois, Tous les mois Puis les Verser 12 Premières semaines, et Tous les 1–3 mois par la suite). Les patients Qui éprouvent juin hépatotoxicité clinique sévère tout en Recevant la Névirapine ne devrait pas non recevoir un traitement Névirapine Dans le futur.

Contrairement à L’hépatotoxicité Précoce OBSERVEE AVEC La nevirapine, Le Foie des anomalies des enzymes Associées PI PEUVENT survenir à tout moment au cours du traitement. Dans Une étude rétrospective, hépatotoxicité sévère (gt definie Comme de juin; 5 foie augmentent au cours de l’aspartate aminotransférase de la base de ou L’alanine aminotransférase) un OBSERVEE ETE, plus Souvent Chez les patients, le traitement non Ritonavir- Recevant ritonavir ous / saquinavir Que Contenant Ceux indinavir Recevant, nelfinavir, OU saquinavir (146 ). co-infection par le virus du de l’hépatite C est le Signale Comme étant non facteur de risque majeur pour le Développement de l’hépatotoxicité après PI initiation (147148 ). reconstitution immunitaire induite par HAART Plutôt Que foie directe des Effets Toxiques de l’IP ont été indiqués Comme La Cause de de décompensation du foie chez l’hépatite C des patients UO L’hépatite B co-infectés. D’Autres facteurs de Potentiels osées Versent hépatotoxicité comprennent l’hépatite B (142147149 ), L’abus d’alcool (148 ), La ligne de la base de des enzymes hépatiques Élevé (150 ), Stavudine UTILISER (149 ), Et L’utilisation concomitante d’Autres agents hépatotoxiques.

hyperglycémie

Hyperglycémie, nouvelle apparition de diabète sucré, l’acidocétose diabétique, et l’exacerbation de diabète sucré préexistant ont été chez les patients rapportés HAART (Recevant151 à -153 ). CÉS métaboliques trouble sont associés FORTEMENT A l’utilisation de PI (154 ), Bien qu’elles puissent se Produire indépendamment l’utilisation de l’du PI (155 ). L’incidence de la nouvelle apparition était signalée Comme hyperglycémie 5% Dans Une analyse de cohorte historique de 5 ans D’une population de 221 patients infectés nominale le VIH. IP ÉTAIENT indépendamment associés à l’hyperglycémie et L’incidence de pas Varie N’a considérablement nominale IP (156 ). suppression de la taxe virale et l’augmentation du Poids corporel n’à pas l’AMPLEUR Réduit de l’association avec l’IP. La pathogenèse de bureaux anomalies N’a pas été élucidé Complètement; Cependant, l’hyperglycémie peut résulter de la résistance périphérique et hépatique à l’insuline, juin carence en insuline relatif, juin de la capacité altération du foie à l’insuline Extraire, et une exposition, plus longue aux Médicaments antirétroviraux (157158 ). Hyperglycémie sans d’UO avec DIABETE était parmi les 3 Rapporté% – 17% des patients Dans PLUSIEURS études rétrospectives. Rapports de CES de Dans, les symptomes D’Hyperglycémie étaient signalés à une Médiane D’Environne 60 Jours (Extremes: 2–390 jours) après le début du traitement PI. Hyperglycémie patients Résolu Verser Qui Ont CERTAINS arrêté la thérapie PI; Cependant, la réversibilité de CES Événements est inconnue en raison des Données Limitées. patients Ont Suite La CERTAINS PI ET Thérapie initié ONU traitemet Avec agents Des OÜ de l’insuline hypoglycémiants oraux. Les cliniciens sont inviter à juin près de leur pair Surveiller le VIH Avec le diabète préexistant lorsque les IP sont prescrits et Être conscient du Risque de diabète d’apparition Liés à la drogue chez les patients sans antécédents de diabète (BIII) Les patients infectés. Les patients doivent Être Informés des signes avant-coureurs de l’hyperglycémie (à savoir polydipsie, polyphagie et polyurie) et la Nécessité de poids ONU de MAINTENIR Corporel Médicaments recommandée lorsque prescrits CES SONT. CERTAINS cliniciens recommandent des Mesures de de la glycémie à jeun à Intervalles 3–4 mois au cours de la première année de traitement de routine PI Verser les patients sans antécédents de diabète (CIII). L’utilisation systématique de teste de tolérance au glucose Verser Détecter ceci est une complication de pas recommandée (DIII). Parce Que la grossesse est facteur de risque indépendant de la tolérance au glucose, la surveillance de Juin, plus etroite des niveaux non de glucose Dans le sang Doit Être fait Verser les femmes ENCEINTES Recevant non traitement PI du Container. Pas de Données DISPONIBLES Verser à la décision secouriste de Poursuivre ous d’interrompre le traitement non médicamenteux Chez les patients atteints de survenue d’une aggravation juin Du diabète ous; cependant, la majorité des cliniciens expérimentés recommandent la poursuite de la multithérapie en l’absence de diabète sévère (BIII). Des études en Ontario TENTE d’examinateur le potentiel d’Inverser la résistance à l’insuline après passage d’multithérapie antirétrovirale juin PI à schèmes Contenant Thérapeutiques juin la base d’INNTI, Mais les resultats ont été concluants.

Fat mauvaise Répartition

l’infection à VIH et les Traitements antirétroviraux ont été associés à des anomalies de la répartition de graisse uniques. la fonte des Graisses Généralisée est commun Dans la maladie VIH avancée et localisée accumulations de graisse étaient avec INTI en monothérapie rapportés (159 ). Cependant, la reconnaissance et l’observation des syndromes de mauvaise Répartition de graisse ont AUGMENTE Dans l’ère de la thérapie antirétrovirale combinée caractérisé par la fonte des Graisses (lipoatrophie) ou L’accumulation dé Graisses (hyperadiposity). la mauvaise Répartition des Graisses est Souvent désignée Est comme la lipodystrophie, et en COMBINAISON AVEC des anomalies métaboliques, y compris résistance à l’insuline et de l’hyperlipidémie est appelee syndrome de lipodystrophie. L’absence D’une définition couramment de CAS utilisé les Verser Différentes formes de lipoatrophie ous l’accumulation de graisse, appeles Souvent lipodystrophie collectivement, conduit non à diverses estimations de la prévalence (gamme: 25% – 75%) (160 à -163 ). Bien Que l’absence de Criteres définissant non Entrave également l’Enquête sur les Mécanismes Pathogènes de anomalies CES, Le spectre des anomalies de Pourrait indiquer Le lien de causalité multifactorielle LIEE A L’exposition Spécifique ET facteurs antirétrovirale de L’HOTE sous-jacents. Lipodystrophie Pourrait Être Associée à des dyslipidémies Sérum, intolérance au glucose juin, ou L’acidose lactique (163–165 ).

l’accumulation de graisse peut être vu Dans l’abdomen, le coussinet adipeux dorsocervical, et, Chez les hommes Les femmes, les seins. La Prévalence AUGMENTE avec La Durée du traitement antirétrovirale (166 ). Bien Que les Données DISPONIBLES indiquent que le risque accru Verser l’accumulation de graisse existe avec les IP, l’sont de SI les Médicaments AINSI FORTEMENT associés à cette est incertaine toxicité. Le visage et les Extrêmités sont Les plus fréquemment par TOUCHES juin atrophique des Graisses, et la variabilité existe dans le Sévérité. La prévalence de cette était une augmentation de toxicité rapportée avec l’exposition à longue terme INTI (167 ). Bien Que la stavudine était fréquemment Rapporté DANS LES CAS de lipoatrophie, ACDE Pourrait Etre non Marqueur de l’Exposition de traitement à plus de un longue terme (168 à -171 ).

Aucun traitement Clairement l’accumulation Efficace versez de GRAISSE lipoatrophie ous est Connu. Dans la majorité des personnes, l’arrêt des Médicaments antirétroviraux ou La commutation de classe N’a pas lieu à Donné non avantage substantiel; Cependant, parmi ONU Nombre de postes límite de personnes, l’amélioration de l’apparence physique a rapportée de été (172 ). Les Résultats Préliminaires des études Limitées indiquent juin réduction du cumul des Graisses et de Graisses redéposition avec les agents de l’utilisation de CERTAINS (communication de Personnelle, M. Schambelan et P.A. Volberding 2001) (173 ). Toutefois, les Donnees nes pas sont concluantes et des PEUVENT NE Être Faites recommandations.

hyperlipidémie

l’infection à VIH et les Traitements antirétroviraux associés à des complexes sont des altérations métaboliques, y compris la dyslipidémie. Cachexie, le Réduit le cholestérol total et les triglycérides Eleves étaient signalés avant la disponibilité de la thérapie antirétrovirale Puissante (174175 ). HAART est qu’associé à juin élévation du cholestérol total sérique et lipoprotéines de basse densité et des accroissements supplementaires des Taux de triglycérides à jeun (162176 ). L’AMPLEUR des Changements Varie considérablement ET Ne se produit Pas Chez les patients. TOUS Dyslipidémies se produit avec les IP Principalement; Cependant, d’association juin gamme juin Courent avec les ritonavir à peu ous pas d’association avec un composé expérimental récent Indique Que l’hyperlipidémie Pourrait Être une Plutôt Qu’une toxicité Spécifique de classe Spécifique à la drogue (177 ).

Fréquemment, les dyslipidémies de traitemet antirétrovirale Associe SONT ASSEZ Tombes Verser suffisamment d’intervention thérapeutique envisager de juin. Bien Que les Données ne sont concluantes Pas, de Lipides augmentations pourraient etre Associés à L’athérosclérose accélérée Et Les complications Cardiovasculaires chez les personnes de la par le VIH.

Indications Pour la surveillance et l’intervention en thérapie au VIH Associée dyslipidémies Sont Les Mêmes Que chez les populations non infectees (178 ). Pas de directives fondées sur des Preuves existant Verser la gestion des lipides Spécifiques à l’infection par le VIH et le traitement antirétrovirale. Cependant, la surveillance de juin Étroite des tAUX de Lipides Chez les patients presentant des Risques supplementaires Verser la athéroscléreuse maladie peut être INDIQUE (179 ). Les REGIMES Ë Faible Teneur en Matières graminées, l’exercice régulier, Le Controle De La pression Les Artérielle et Le sevrage tabagique des éléments sont des soins Essentiels. Hypercholestérolémie pourrait être Répondre à b-hdroxy-b-méthylglutaryl-CoA réductase (statines). Toutefois, reconnaissant les interactions de CERTAINES Statines Avec Les Qui IP des niveaux PEUVENT entraîneur de statine est critique accrus (tableau 17). Le nominal de Habituellement, les agents Qui sont MoiNs l’effet inhibiteur de IPs Par le Système du cytochrome P450 Préférés Sont (par exemple la pravastatine). Atorvastatine, Qui est au moins métaboliseurs Partiellement par cette voie, peut aussi Être utilisé avec des Inhibiteurs de protéases. Cependant, l’atorvastatine DoIt Être Les AVEC prudence used Registered et A des doses réduites en raison des concentrations en plus de l’atorvastatine élevées de ATTENDUS sont (180 ). Avec des fibrates monothérapie est Moins Efficace, Mais ILS PEUVENT Être ajoutés à l’ONU traitement par statine; surveillance juin supplémentaire est en raison du Nécessaire Risque accru de rhabdomyolyse et l’hépatotoxicité. élévations de triglycérides Isolés répondent le mieux régimes AUX A Faible Teneur en Matières graminées, les fibrates, OÜ statines (180181 ). Augmentation de la lipidémie des modifications PEUVENT nécessiter régimes DANS LES si antirétroviraux Elles sont severes ous ne répond pas à d’Autres stratégies de gestion. De Nombreux essais, variablement contrôlées de bien, Ont démontré des réductions modestes Augmentations DE Lipides Quand non INNTI Remplace PI non ous lorsqu’une trithérapie INTI du Contenant de l’abacavir Remplace non PI- du régime du contenant (182 à -184 ). L’amélioration des Taux de lipides a tendance à Être en plus de Important Avec la Névirapine qu’avec l’éfavirenz Dans les études concernant les thérapies de commutation.

Augmentation de Bleeding Episodes Parmi les patients atteints de l’hémophilie

épisodes de saignements spontanés accrus chez les patients atteints d’hémophilie A et B étaient avec de PI des personnes d’utilisation (185 ). Ont épisodes signalés impliqué des articulations et des tissus mous; Cependant, des épisodes hémorragiques Tombes, y compris intracrânienne et des saignements gastro-intestinaux, ont été rapportés. épisodes hémorragiques Sont survenus juin médiane de 22 jours apres le traitement PI Du débuts. CERTAINS patients Ont reçu, plus de facteur de coagulation tout en continuant la thérapie de PI.

Ostéonécrose, ostéopénie et l’ostéoporose

La nécrose avasculaire et juin diminution de complications la densité osseuse sont maintenant Reconnus Comme Emergents métaboliques de l’infection par le VIH Qui pourraient Être is à des régimes HAART. CÉS Deux anomalies OSSEUSES étaient rapportés chez les adultes et les enfants infectés le VIH Qui sont maintenant, plus un survivent Longtemps pair avec leur maladie en partie à Causer de la multithérapie antirétrovirale (186 à -188 ).

La nécrose avasculaire impliquant les hanches était décrite pour la première chez les adultes infectés par le VIH et plus recemment chez les enfants infectés par le VIH (sous le nom de Legg-Connu CalvéMaladie Perthes). Diagnostique D’ostéonécrose sont habituellement Prises Par le scanner ous l’imagerie par résonance magnétique (IRM), les bureaux de quand Études réalisées en réponse sont aux Plaintes de la douleur du patient Dans Une hanche affectée ous la colonne vertébrale. Cependant, asymptomatique la maladie avec l’IRM peuvent soi PRODUIRE Chez 5% des patients atteints Du VIH (189 ). La nécrose avasculaire est qu’associé pas à un traitement l’ONU antirétroviral Spécifique chez les adultes infectés par le VIH, il était lié Mais à dés patients Corticostéroïdes chez UTILISER CERTAINS (189190 ). Les facteurs associés à ostéonécrose comprennent l’abus d’alcool, les hémoglobinopathies, corticothérapie, hyperlipidémie, et les Etats hypercoagulabilité. Présence de l’hyperlipidémie Indique non non privilège indirecte Entre la thérapie antirétrovirale et la survenue d’ostéonécrose chez les par le VIH patients infectés; cependant, Les Etudes Cliniques Prospectives Verser établir une association de ce Sont. existe Aucune thérapie médicale acceptée la nécrose avasculaire versez, et la chirurgie peut être nécéssaire les symptomes invalidants versez.

Des diminutions de la densité minérale osseuse (DMO), à la foie modérée (ostéopénie) et tombe (ostéoporose), sont Le Reflet des Effets contradictoires de la réabsorption osseuse par les ostéoclastes et le dépôt osseux par les ostéoblastes ET sont mesurées densitométrie par OSSEUSE . Avant la multithérapie, les Baisses marginales de la DMO chez les personnes de la par le VIH ont été signalés (191 ). Cette preuve de la formation osseuse diminuée et le chiffre d’affaires était avec un traitement de antirétrovirale démontrée, plus puissant, y compris les IP (192 ). Les études de déminéralisation osseuse chez non límite Nombre de patients Recevant HAART Ont Rapporté au Québec lt; 50% des patients, le traitement à la non Recevant la base d’IP juin ostéopénie Connu de juin, comparativement à 20% des patients Qui ne sont pas de série ous de recevoir non non-PI – contenant le régime (193 ). D’Autres études Ont Rapporté Que les patients atteints de lipodystrophie Avec Une vaste thérapie de PI avant avaient associé les resultats de l’ostéopénie (28%) ou L’ostéoporose (9%), respectivement (194 ). Observations Préliminaires de l’augmentation de Marqueurs sériques et urinaires du remodelage osseux chez les patients sous multithérapie du Contenant juin Sie Ontario ostéopénie protéase soutiennent Le lien possible des anomalies OSSEUSES A D’Autres anomalies métaboliques Chez la personnes décédées En Par les patients de le VIH (195196 ). À l’heure actuelle, Aucune recommandation ne peut être Faîte la mesure de Verser routine de la densité osseuse chez biphotonique par absorptiométrie de les patients à rayons X (DEXA) UO nominale des mesures, plus Récentes Que l’échographie quantitative (QUS). Prophylaxie ou Le traitemet des Recommandations de Spécifiques Verser Prévenir l’ostéoporose, plus IMPORTANTES Les pas de les N’a Verser Développé par Été patients infectés Français English Español le VIH avec ostéopénie.

Sur la base de l’expérience de de dans le traitement de l’ostéoporose primaire, recommandant non apport Adéquat en calcium et en vitamine D et l’exercice de poids est roulement approprié raisonnable. Lorsque les fractures soi ou L’Ostéoporose produisent Est, plus documentée Thérapies SPECIFIQUES ET agressifs Avec Les bisphosphonates, raloxifène OU calcitonine d’être indiqués PEUVENT (197 ). La thérapie de REMPLACEMENT hormonaux, y compris l’œstrogène peut être considérée dans le cadre d’Une diminution substantielle de la densité osseuse chez les femmes ménopausées sous HAART.

Démangeaison de la peau

Une éruption cutanée se produit le plus de de SOUVENT AVEC La classe des INNTI de médicaments. La majorité des CAS SONT Légers Ë Moderes, Survenant Dans Les Premières semaines de traitement. CERTAINS cliniciens expérimentés recommandent la gestion de l’éruption cutanée avec antihistaminique Verser les soulager sans arrêt symptomes du médicament, Bien Que La POURSUITE DU traitement Au Cours de bureaux Eruptions cutanées a été remise en question (198 ). manifestations cutanées AINSI Que des Tombes (par exemple le syndrome de Stevens-Johnson [SJS] ET Toxique Necrose épidermique [DIX]) devrait aboutir A l’arrêt Rapide et Permanente des INNTI UO d’Autres agents incriminés. La majorité des réactions aboutissant à juin éruption cutanée se limitent à des réactions cutanées. Cependant, non syndrome tombe mortelle Voire, des éruptions cutanées avec éosinophilie et Symptômes systémiques (DRESS) juin a également été décrite (199200 ). Les Symptômes de INCLURE PEUVENT de la fièvre, des anomalies hématologiques, et l’implication d’organes multiples. Parmi les INNTI, juin éruption cutanée se produit en plus de et en plus de fréquemment de grande Sévérité avec la névirapine. la dose de juin l’utilisation de d’l’DE PLOMB DANS LE Calendrier de d’escalade 2 semaines au Debut du traitement de la Névirapine pourrait être l’incidence Réduire de l’éruption. Dans Une étude cas-Témoins Multinationale, SJS et TEN étaient chez le pair de 18 patients signalés le VIH. Quinze des 18 patients de Névirapine. Recevaient Le Délai médian Entre l’initiation de la Névirapine à l’apparition de l’éruption cutanée de 11 jours ÉTAIT, Avec Deux levels des CAS survenus pendant la dose de la période initiale (198 ). Les patientes PEUVENT Avoir Autant que le risque septembre foie, plus Élevé pour le Développement de grade 3 ou 4 Eruptions cutanées Qué les patients de sexe masculin (201202 ). L’utilisation de la corticothérapie ous non antihistaminique systémique au moment où where de l’ouverture de la Névirapine Verser le Développement Prévenir de l’éruption de la peau N’a pas Prouvé fils Efficacité (202203 ). En fait, l’incidence de juin, plus élévée d’éruption cutanée était signalée parmi les patients OÜ aux STEROIDES antihistaminiques Series. À l’heure actuelle, l’utilisation prophylactique de Corticostéroïdes Doït Être déconseillée.

Une éruption cutanée Semble Être une réaction de classe défavorable de la INNTI. L’incidence des agents des réactions d’hypersensibilité croisée Entre CES est inconnue. Dans un límite de Nombre de postes Rapports, les patients des antécédents de Névirapine Ayant Associée éruption cutanée ont été en mesure de tolérer l’éfavirenz sans augmentation des Taux de réactions cutanées (204205 ). La majorité des cliniciens expérimentés ne recommande pas d’UTILISER Un autre INNTI parmi les patients Qui Ont Connu SJS OÜ TEN avec INNTI un. INITIER INNTI Verser des patients non des antécédents d’intensité légère à Ayant modérée éruption cutanée avec Un autre INNTI se faire avec obole prudence et non Suivi étroit.

Parmi les INTI, juin éruption cutanée se produit le plus de gentiment avec l’abacavir. Une éruption cutanée peut être l’ONU des Symptômes de réaction d’hypersensibilité systémique abacavir Associée; Dans CE CAS, Le traitemet DoIt Être Les sans les Contrats à terme interrompu Tentatives de Reprendre le traitement à l’abacavir.

Parmi les adresses IP Tous, juin éruption cutanée se produit le plus de gentiment avec l’amprénavir, Avec Une incidence de lt; 27% Dans les essais Cliniques. Bien Que l’amprénavir est non sulfamide, le potentiel de réactivité croisée Entre l’amprénavir et d’Autres sulfamides est inconnue. Fr CONSEQUENT, L’amprénavir DoIt être Les Les AVEC PRÉCAUTION Chez les Registered utilisé Veuillez patients Ayant des antécédents D’allergies sulfamides.

Interruption de la thérapie antirétrovirale

La thérapie antirétrovirale peut être nécéssaire D’arréter temporarily UO multiples de Définitivement versez Raisons. Se il existe non Besoin d’interrompre tout traitement antirétrovirale, les cliniciens Et Les patients doivent être Les Les conscients de l’Avantage THEORIQUE D’arréter TOUS les agents antirétroviraux En temps meme, agents Plutôt Que de continuateur onu ous les deux, au minimum Verser Réduire l’apparition de Souches Virales resistantes. Si juin prix de décision est d’interrompre le traitement, le malade Doït Être SURVEILLE de près, y compris les évaluations Cliniques et de laboratoire. Chimioprophylaxie contre les infections de Doït Être initié au Besoin sur la base de de du Nombre de cellules CD4 + T.

Un intérêt existe Dans CE QUI EST PARFOIS APPELE des interruptions de Ë les supervisées de UO de traitemet (IST). Les populations des concepts sous-jacents STI Varient SELON LES Dè patients, et englobent gt; 3 grandes stratégies: 1) STI dans le cadre de la thérapie de sauvetage; 2) STI Verser autoimmunization et Amélioré le Contrôle immunitaire du VIH; et 3) des IST dans le seul, but de permettre Moins de temps sur le traitement antirétrovirale totale. Parce DE DONNEES Limitées DISPONIBLES, Aucune de bureaux APPROCHES ne peut être recommandée.

Salvage STI Est Destine aux patients Dont le virus a developpe UNE de Résistance aux Médicaments antirétroviraux et importantes Qui Ont la virémie plasmatique et le persistante Nombre de cellules T CD4 + en Dépit Relativement Faibles traitement non Recevant. L’Objectif théorique de STI Dans cette population de patients est de la réémergence du VIH Qui est permettre reasonable à la thérapie antirétrovirale. Bien Que Le VIH Sie ÉTAIT Sensibles aux agents antirétroviraux a ete détectée Dans Le plasma des Personnes Activites après des semaines OÜ des mois de traitement interrompu, l’émergence du VIH sensibles aux Médicaments était Associée à juin Baisse substantielle des cellules T CD4 + et juin augmentation substantielle de la virémie plasmatique, la condition physique de la Meilleure réplicative et la pathogénicité du virus de type sauvage (206 ). En OUTRE, résistante aux Médicaments VIH Persiste Dans les cellules T CD4 +. La diminution population OBSERVEE Dans les cellules T CD4 + Est de la Préoccupation DANS ce de patients, Et Les IST nes Pas de peut etre RECOMMANDE versez patients CES.

Autoimmunization STI et les IST versez la réduction du temps totale de Recevant des Médicaments antirétroviraux sont Destine aux personnes Qui Ont maintenu la suppression de la virémie plasmatique en dessous de la limite de détection d’Écoulement des Périodes de temps prolongées et Qui Ont Le Nombre de Requises cellules T CD4 Relativement élevées +. L’Objectif théorique de STI est autoimmunization à permettre plusieurs Verser Courtes RAFALE de la réplication virale au Verser le VIH de augmenter les reponses immunitaires. Cette strategiques est Couleur Couleur En cours d’étude Chez les PERSONNES Sie Ont La multithérapie Commencer pendentif Soit les stades précoces Três ous chroniques de l’infection à VIH (207 à -209 ). STI Dans le Mais de temps Moins de sur la thérapie des Périodes de UTILISER longue ous de cycle courte de traitement antirétroviral prédéterminer intermittent. Le Nombre de patients et la Durée du Suivi sont insuffisantes POUR UNE évaluation adéquate de CES approche. Les Risques comprennent juin Baisse du Nombre de cellules T CD4 +, augmentation transmission de juin de la, et Le Développement de la Résistance aux médicaments.

Parce que les parents De L’INSUFFISANCE DES DONNEES SITUATIONS CES, les IST ne pas de peut etre recommandé l’utilisation Verser juin Dans la pratique clinique générale. D’Autres Recherches Sont Nécessaires la DANS CHACUN de CES. Domaines

Comme avec l’initiation de la thérapie antirétrovirale, en décidant de changeur les régimes devrait Être abordée après Avoir EXAMINATEUR plusieurs complexes de facteurs, y compris

  • les resultats de l’histoire clinique récente et non physique examen;
  • Résultats des Taux plasmatiques d’ARN du VIH, Qui étaient mesurées à deux reprend;
  • numération des lymphocytes T CD4 + et Absolue L’évolution de CES; Chiffres
  • évaluation de l’adhésion aux Médicaments;
  • Des possibilités de traitement restante;
  • les profils de résistance des Potentiels Traitements antirétroviraux Précédents; et
  • la Compréhension du patient des conséquences du nouveau régime (paire exemple les Effets secondaires, les interactions médicamenteuses, les besoins Alimentaires et La NECESSITE eventuelle de modificateur les Médicaments concomitants).

Un régime peut échouer POUR RAISONS PLUSIEURS, y compris, Entre Autres Raisons, la résistance virale initiale gt; 1 agents, l’absorption altérée ous le métabolisme du médicament, la Pharmacocinétique multirésistantes Qui influent négativement sur-les niveaux Thérapeutiques de Médicaments et l’observance insuffisante du patient non régime non. Une évaluation minutieuse de l’adhésion des patients non avant de changer la thérapie antirétrovirale critique d’est; d’Autres Fournisseurs de soins de santé du patient (par exemple, le Gestionnaire de Cas OÜ de travailleur non sociale) PEUVENT à secouriste cette évaluation. Les cliniciens doivent Être conscients de la Prévalence des Troubles de santé mentale et psychoactifs de Toxicomanie Chez Par le VIH Parce Que les services de traitement de les PERSONNES de la santé mentale suboptimales PEUVENT Mettre en péril la capacité de CES PERSONNES À Adhérer à non médical treatment . identification optimale et d’intervention CES versez Problèmes de santé mentale Améliorer l’adhésion PEUVENT au traitement du VIH.

Les cliniciens doivent établir juin distinction Entre l’insuffisance des Médicaments contre la toxicité des Médicaments avant de changer la thérapie d’patiente, un. Dans Le Cas de la toxicité des médicaments, gt; 1 Autres médicaments De La même puissance Et De La même classe d’agents dit Que l’Agent de suspecté doivent Être succédanés. En Cas d’échec de la drogue où gt; 2 Médicaments étaient UTILISE, une histoire detaillee de Médicaments antirétroviraux Actuels et Passes, AINSI Que d’Autres médicaments anti-VIH, doivent Être obtenus. Tests de résistance aux Médicaments antirétroviraux peuvent aussi Être utile Verser maximiseur Le Nombre de Médicaments Actifs Dans régime non (voir Test de résistance aux des médicaments). La résistance virale aux Médicaments antirétroviraux peut Être une des principales a un Raisons Pour l’échec du traitement. Génétiquement variantes de concepts viraux de émergent Dans chaque infectée par le VIH de personne après l’infection initiale. Les virus avec seul non médicament – mutations resistantes existant avant même traitement, mais sont Choisis pour le par REPLICATION les régimes antiviraux Qui ne sont Que suppressive Partiellement. Le Régime des Nations unies, plus puissant est dans la suppression de la réplication du VIH Durablement, Moins probable l’émergence de variants résistants. AINSI, L’Objectif D’une thérapie devrait Être de Réduire le plasma du VIH ARN au-dessous des Limites détectables (à savoir lt; 50 copies / ml), fournissant Ainsi la barrière génétique le plus fort possible a la Résistance aux médicaments.

Trois patients Groupes de d’être considérés devraient Les non versez changement Dans la thérapie: 1) les personnes Qui recoivent non traitement incomplètement antirétrovirale suppressive (exemple nominale mono ous bithérapie nucléosidique) avec la taxe virale plasmatique détectable ous indétectable; 2) les personnes Qui étaient sur la thérapie de combinaison Puissante et Dont la virémie était initialement supprimée à dés niveaux indétectables, mais est décelable redevenu; et 3) les personnes Qui étaient sur la thérapie de combinaison Puissante et Dont la virémie n’à jamais au-dessous des Été supprimée Limites détectables.

Le Maïs de la thérapie antirétrovirale, versez Améliorer La Durée et la qualité de vie des patients, est meilleure par de accomplie la suppression Maximale de la réplication virale en dessous des niveaux détectables (à savoir lt; 50 copies / mL) suffisamment Tôt Verser Préserver la immunitaire fonction. Cependant, versez Atteindre CET Objectif, Verser patients CERTAINS, des régimes Thérapeutiques doivent Être MODIFIE. niveau ARN-VIH plasmatique est le Paramètre Clé pour EVALUER la réponse thérapeutique, et l’augmentation des niveaux de virémie Qui sont importantes, Confirmés, et non attribuables à l’infection intercurrente juin ou La vaccination, indiquent l’échec du traitement médicamenteux, indépendamment des Changements du nombre de lymphocytes T CD4 + cellules. complications Cliniques Et Les Changements séquentiels du nombre de cellules CD4 + T le critère PEUVENT Point de charge virale Dans l’évaluation d’une réponse au traitement. juin Des Autres critères Spécifiques Qui devraient incitateur à envisager de la thérapie sont modificateur les Suivants:

  • Les expériences des patients lt; 0,5 à -0,75 logdix réduction des ARN du VIH plasmatique de 4 semaines après l’instauration du traitement lt ous; 1 logdix réduction de 8 semaines (CIII).
  • La thérapie ne parvient pas à supprimer les ARN du VIH plasmatique à des niveaux indétectables Dans les mois d’initiation de 4 à -6 (BIII). de diminution de Le Initiale du ARN VIH plasmatique et la tendance générale de la virémie Baisse devrait Être envisagée. Par exemple, non patient Ayant 10 6 exemplaires Virales / ml avant le traitement, Qui se stabilisant au bout de 6 mois de traitement à non niveau d’ARN du VIH Qui est détectable Mais lt; 10.000 copies / mL, pas de NE pourraient justificateur changement non immédiat dans la thérapie.
  • Virus Dans le plasma est à plusieurs reprend Détecte après la suppression initiale des niveaux indétectables Ë, Ce Qui Indique la résistance (BIII). Cependant, le degré de plasma augmentation de l’ARN du VIH devrait Être envisagée. Les cliniciens devraient envisager l’observation à un tribunal du terme Pour le patient un, Dont le plasma ARN VIH AUGMENTE de indétectables à détectabilité de bas niveau (par exemple 50 à -5000 copies / ml) à 4 mois. Situation Dans ce, l’état de santé du patient Doit Être Suivi de près. La majorité des patients Qui entrent Dans cette catégorie Sérums salle de démontrer des augmentations progressives de la virémie plasmatique Qui va nécessiter la modification du juin Probablement traitement antirétrovirale.
  • Toute augmentation substantielle reproductible, Comme definie gt; 3 fois, du nadir du plasma ARN du VIH Qui ne sont attribuables Pas à juin infection intercurrente juin, la vaccination, ous de la Méthodologie d’essai, INDIQUE Sauf Comme précédemment (BIII).
  • virémie indétectable se produit chez le patient, une thérapie nucléoside à double Recevant (BIII). Les patients virus Recevant Deux INTI Qui Ont Obtenu Aucun détectable ont la possibilité de ce traitement Poursuivre UO de le modificateur D’Écoulement soi conformère aux régimes dans le FORTEMENT recommandé de catégorie (tableau de 12). L’expérience anterieure Indique les patients sous Qué fréquence bithérapie nucléosidique FINALEMENT non auront échec virologique Avec Une Qui est sensiblement par rapport aux patients par les Traités Supérieure de régimes de FORTEMENT.
  • Le Nombre de cellules T CD4 + diminuent Constamment, Que mesurée sur Telle gt; 2 occasions (CIII).
  • détérioration clinique se produit (DIII). Un nouveau diagnostic définissant le SIDA Qui était acquis après le débuts du traitement juin Indique détérioration clinique, il ne pourrait être Mais pas indiquer l’échec d’Une thérapie antirétrovirale. Si l’effet de la thérapie antirétrovirale Était inadéquat (lt par exemple; 1,0 logdix Pliez réduction de l’ARN viral), non échec thérapeutique aurait pu se Produire. Toutefois, si l’effet antirétroviral Était Adéquat, Mais Le malade d’immunodéprimés juin Déjà en était sévèrement, l’apparition d’Une nouvelle OI ne pourrait être pas non Être d’échec juin thérapie antirétrovirale, mais juin persistance de immunodépression sévère Qui n ‘a pas Amélioré la suppression du Malgré de la réplication du virus adéquate. De même, juin Baisse accélérée du Nombre de cellules CD4 + T déficit non Indique immunitaire progressive, si le Contrôle de la qualité des Mesures de cellules T CD4 + était assuree.

Une dernière considération Les La reconnaissance Est réglage DU limite d’agents Disponibles et La Connaissance Que la de les en modificateur en Décision REGIMES pourraient reduire les choix futurs de traitemet pour ce patient. Cela peut influenceur le clinicien A être considération AINSI Conservateurs lorsqu’ils décident de changer de traitement. Examen des alternatives de choix devrait INCLURE la puissance du régime Substitue et la Probabilité de tolérance ous le respect, le schéma alternatif. Des essais Cliniques Ont démontré Que la suppression partielle des virus est supérieure à la suppression de virus Aucune. A l’inverse, les cliniciens Et Les patients pourraient preferer SUSPENDRE Le traitemet Preserver les choix Verser Avenirs OÜ Parcé Qu’un effet antiviral ne durable peut être atteint. consultation avec un Renvoi ous expérimenté clinicien de VIH est quand approprié l’sur Considère non changement de thérapie. Lorsque ACDE est possible, les patients necessitant non changement de traitement antirétrovirale, MAIS sans Qui D’Sont Les possibilités de traitement par l’utilisation de Médicaments approuvés, devraient Être Soumis pour inclusion dans non essai clinique.

Les possibilités de Thérapeutiques LORs de la modification la thérapie antirétrovirale

Recommandations Verser les Changements dans le traitement DIFFERENTS selon indication du changement. Si les Objectifs virologiques étaient souhaités obtenus Verser les patients Qui Ont l’intolérance ous de toxicité, la substitution de juin Verser le médicament incriminé Doit Être fait, ou La tolérance profil de la toxicité en Utilisant la préférence un agent non non Dans la même classe Avec Une différent. Si les Objectifs régime au virologiques ont été atteints, Mais le malade RECOIT pas non thérapeutiques Dans la catégorie Préférée (exemple par Deux INTI de monothérapie ous), le traitement peut être poursuivi Avec Une surveillance attentive de la taxe virale, ous de la drogue peuvent être ajoutés actuel de soi conformère à FORTEMENT recommandé des régimes de traitement. Comme INDIQUE précédemment, la majorité des cliniciens expérimentés croient que le traitement avec les REGIMES nes pas sont les alternatives de catégories DANS LES FORTEMENT Ou est Associée à juin insuffisance eventuelle, et ILS recommandent cette Tactique Dernière.

Des Données Cliniques Limitées existant Verser les Soutenir Stratégies Spécifiques Pour la modification du traitemet Chez les patients Qui Ont Échoué le FORTEMENT de les régimes; Cependant, des considérations théoriques devraient Guider les décisions. En raison de la mutabilité du VIH rapide, des Souches Virales Ayant juin à résistance gt; 1 agents au cours du traitement PEUVENT émerger, redingote lorsque la réplication virale N’a pas été au maximum de de Supprimé. Préoccupation Une est la possibilité D’une grande résistance croisée Entre les Médicaments au sein D’une classe. Les Données indiquent Que Les Souches Virales Qui deviennent résistants à l’ONU IP OÜ non INNTI ont Souvent à la sensibilité juin majorité Réduite ous Tous les Autres IP INNTI ous.

Un changement de régime en raison de l’échec du traitement devrait Être guidée Par les Résultats des tests de résistance. Ce rapport inclut non résumé des lignes directrices à Suivre LORs du changement de traitement antirétroviral d’ONU du malade (tableau 21). modifications de Nécessaires d’être Les dose de PEUVENT TENIR Verser Compte des interactions médicamenteuses LORs de l’utilisation des Combinaisons de IPs OÜ ONU et IP INNTI (tableau 19). Pour les patients, les options sont Limitées en CERTAINS raison de l’utilisation précédente antirétrovirale, la toxicité ous l’intolérance. Pour le patient cliniquement stable avec virémie détectable Verser non Lesquels changement optimal dans la thérapie est pas possible, Ce Qui les Changements de thérapie en previsión retardé De La disponibilité de agents Nouveaux et plus puissants Pourrait Être prudent. Les décisions Versent la thérapie et changeur non nouveau régime Concevoir Doit Être Faîte avec l’aide d’ONU clinicien bien Connu dans le traitement par le VIH de par de des patients le biais de la consultation ous de renvoi.

Infection à VIH aiguë

Sur Estime Que 40% – 90% des patients presentant Une infection aiguë par le VIH va rétroviral (le tableau 22) de syndrome du éprouver Symptômes et CERTAINS devrait Être pris en considération Pour un traitement précoce de (210 à -213 ). Cependant, l’infection à VIH aiguë est reconnu pas SOUVENT par les cliniciens de soins primaires en raison de la similitude du Complexe des symptomes AVEC CEUX DE LA GRIPPE UO d’Autres maladies. En outré, l’infection primaire aiguë peut se asymptomatique Produire. FOURNISSEURS de soins de santé devraient envisager l’infection Les non diagnostic de l’à VIH Pour non clinique de syndrome compatible (tableau 22) Les patients de Qui et des essais devrait obtenir de laboratoire appropriés. Les Preuves incluent l’ARN du VIH détectable dans le plasma en Utilisant des dosages PCR OÜ bADN sensibles Combinés avec essai non négatif ous indéterminé anticorps anti-VIH. Bien Que la mesure du plasma ARN du VIH est la méthode de diagnostic préférable, essai non l’antigène p24 Verser Pourrait Être utile LORs de l’essai d’ARN sont pas nes Facilement DISPONIBLES. Cependant, le test non négatif de L’pas antigène p24 ne de Supprimé l’infection aiguë, et non titre Faible (lt; 10.000 copies / mL), faux positif peut Exister avec des niveaux d’ARN du VIH. Lorsque la suspicion d’infection aiguë est Elevée (exemple par chez des patients non rapport non avec du comportement récent des Risques en association avec les Symptômes et les signes énumérés Dans le tableau 22), essai non l’ARN du Verser VIH Doit Être éffectuée (BII). Le nominal de Les patients le VIH diagnostiquée par essai non d’ARN du VIH doivent Avoir Effectué des tests de confirmation (tableau 2).

Les informations concernant le Traitement de l’infection à VIH aiguë des essais Cliniques est limitée. Les Données Préliminaires indiquent que le traitement de l’infection primaire du VIH Avec Une thérapie combinée non Bénéfique effet sur les Marqueurs de laboratoire de la progression de la maladie (19,214–216 ). Toutefois, les Potentiels Inconvénients de l’initiation du traitement comprennent une exposition supplémentaire à la thérapie antirétrovirale sans Bénéfice clinique Connu, Ce Qui Pourrait entrainer des toxicités IMPORTANTES, le Développement de la résistance aux Médicaments antirétroviraux, et l’effet négatif sur la qualité de vie. les essais Cliniques en cours se penchent sur la question des Avantages à longue terme des régimes de Efficaces de traitement. Théoriquement, l’intervention précoce de mai

  • diminuer la gravité de la maladie aiguë;
  • modificateur de la consigne virale initiale, qui-peut influer sur les Taux de progression des maladies;
  • Réduire le Taux de mutation par virale la suite de la suppression de la réplication virale;
  • Préserver la fonction immunitaire; et
  • Réduire le Risque de transmission virale de.

Les Risques Potentiels du Traitement de l’infection à VIH aiguë comprennent

  • Effets négatifs sur la qualité de vie résultant de la toxicité des Médicaments et des contraintes de dosage;
  • la résistance aux médicaments Si Le traitement nir pas d’parvient à réprimer EFFICACEMENT la réplication virale, Ce Qui limiteur de pourrait être les choix futurs de traitement; et
  • non Besoin de le traitement Poursuivre indéfiniment.

Le fournisseur de soins de santé et Le malade doivent Être Les conscients Que Le Traitement de l’infection Primaire DU VIH Est basée-sur des considérations théoriques, et les Avantages Potentiels doivent Être mis en équilibre Avec Les Risques Potentiels. CERTAINES AUTORITES approuvent le Traitement de l’infection à VIH aiguë sur la base de de la justification de la théorique et des Données Cliniques Limitées, mais de Soutien au procès.

Outre les D’une primo-infection à l’aiguë des patients VIH, les cliniciens de la recommandent également envisager un traitement non les patients chez Verser la séroconversion Lesquels a eu lieu au cours des 6 mois Précédents (CIII). Bien Que l’Eclatement initiales de la virémie chez les adultes infectés en 2 mois disparait habituellement, le traitement au cours de la période de 2 à -6 mois après l’infection est basée sur la Probabilité Pour Que la réplication du virus Dans le tissu lymphoïde is Couleur de Pas Toujours au contenue nominale maximale Le Système immunitaire temps pendentif de bureau (217 ). Les décisions des parents, à la thérapie versez les patients Dont le test d’anticorps et Qui croient Que l’infection est récente, Mais versez instantanée est qui le de l’infection ne peut être documentée, DoIt Être Faîte en Utilisant l’algorithme Discute Dans le nominal Considérations versez de les patients le VIH BOISSON (CIII). Sauf la Verser Prophylaxie post-exposition Avec des agents antirétroviraux (218 ), Aucun des patients Doit Être Traité Verser l’infection à VIH Jusqu’a Ce que l’infection a été documentée. Tous les sans dossier médical formel d’ONU le positif de tests de patients Verser le VIH (par exemple, Ceux qui ont non positif de résultat à l’ONU kit de test de à domicile) devraient en subir juin dosage immuno-enzymatique essai et non ÉTABLI de confirmation (par d’exemple Western Blot) Verser l’infection à documenter VIH (AI).

Régime de traitement Verser l’infection à VIH primaire

Après le clinicien et le patient Ont pris la décision d’UTILISER la thérapie antirétrovirale Verser les primo-infection VIH, le traitement mis en Doït Être œuvre Dans Une Tentative de SUPPRIMER les tAUX plasmatiques D’ARN DU VIH à des niveaux inférieurs (détectables AIII). Les Données Sont insuffisantes des conclusions tirer versez definitives en CE Qui concerne les recommandations Spécifiques de la drogue; POSSIBLES D’agents des DISPONIBLES de les sont similaires Ë Ceux UTILISE Dans l’infection etablie (tableau 12). régimes CES agressifs PEUVENT Être associés à des Inconvénients, y COMPRIS La toxicité des médicaments, Le Fardeau De La Pilule, le Coût et la possibilité de la résistance aux Limiteurs pourraient Médicaments de choix Qui les Contrats à terme. Ce dernier est probable Si La réplication DU virus pas de n’à était supprimé de Manière adéquate ous si le malade était infecté par Une souche virale Qui est déjà résistant à UO plusieurs agents non. La patiente Doït Être Informée au sujet des Limites PotentiELLES, et les décisions devrait Être Faîte après seulement Avoir pesé les Risques et les Séquelles de la thérapie contre les Avantages théoriques de traitement.

Parce Que 1) L’Objectif du traitement est la suppression de la réplication virale au-dessous du niveau de détection; 2) les Avantages de la thérapie sur des sont fondées CONSIDERATIONS théoriques; et 3) bienfaisantes de CLINIQUES Résultats non à long Terme pas de N’a Ete documentée, Tout régime Qui ne devrait pas supprimer au de la réplication virale NE Convient pas le traitement maximal Verser de la personne infectée par le VIH aiguë (EIII). Des Etudes Cliniques supplementaires sont nécéssaires le rôle de Verser la thérapie antirétrovirale définir au cours de la période d’infection primaire.

Le Suivi des patients

Test de les Verser Taux plasmatiques D’ARN DU VIH ET T CD4 + de numération cellulaire et la surveillance de La toxicité DoIt ETRE Réalisee de Comme decrit Dans Les Essais versez les niveaux d’plasmatiques du VIH ARN et CD4 + T Count cellulaire Verser Guider les Les décisions relatives à la thérapie (ie au Debut du traitement, Après 4 semaines, et Tous les 3–4 mois par la suite) (AII). Cependant, certains des des cliniciens expérimentés croient Qué les essais les Verser Taux plasmatiques d’ARN du VIH à 4 semaines NE SONT PAS EVALUER l’Utiles Verser du traitement en effet Ce Qui Concerne l’infection aiguë, Parce Que les charges Virales pourraient Être en Baisse par rapport aux niveaux de virémie de de pointe, même en l’absence de traitement.

Durée du Traitement de l’infection à VIH primaire

Après la thérapie est initiée, les cliniciens expérimentés recommandent de traitement avec des agents antirétroviraux indéfiniment Parcé virémie Was documentée versez réapparaître ous augmenter après l’arrêt du traitement (CII) Continuent. Durée optimale et la composition de la thérapie sont inconnus, Mais Les Essais Cliniques en Cours devraient fournir des Donnees pertinentes des parents Ë Préoccupations CES. Les difficultés inhérentes à la détermination de la composition de la Durée et de la thérapie optimale initiée Verser juin infection aiguë juin doivent Être considérés LORs du conseil d’Abord le patient au sujet de la thérapie.

Considérations Pour la thérapie antirétrovirale chez les adolescents infectés par le VIH

adolescents de la par le VIH Qui étaient infectees Par le sexe ou L’utilisation de contraceptifs injectables Drogues au cours de L’Adolescence suivent cours de l’ONU clinique Qui est AINSI Semblable à la maladie du VIH chez les adultes Que les enfants. En revanche, les adolescents Qui étaient infectés pendant la période périnatale ous par des Produits Sanguins Que les Jeunes Enfants Ont UNE EvolutioN Clinique Qui se Distingue des Autres adolescents et A à longue Terme Survivants Uniques Adultes. La majorité des adolescents infectés par le VIH ont été par le sexe au cours infectés de la période de L’Adolescence et al sont non Stade précoce de l’infection.

La puberté est une croissance de la période somatique et les de la médiée Changements, avec des Femelles acquièrent Ainsi de graisse corporelle et les hommes de la masse musculaire supplémentaire. Théoriquement, bureaux Changements physiologiques PEUVENT Affecter La Pharmacologie des médicaments, y COMPRIS les index non Médicaments Ayant thérapeutique étroit Qui sont UTILISE en combinaison Avec des médicaments Liés aux Protéines ous des inducteurs des enzymes hépatiques OÜ des Inhibiteurs. Cependant, l’incidence de la puberté a été cliniquement Importante rapportée avec l’utilisation INTI. L’expérience clinique avec IP et les INNTI est limité. AINSI, les doses de Médicaments UTILISE Verser Traiter le VIH et les infections opportunistes chez les adolescents devraient Être fondées sur Tanner mise en scène de la puberté et l’âge pas Spécifique. Les adolescents à la puberté Précoce (Tanner stades I et II) Doit Être administré des doses sur la base de de des lignes directrices pédiatriques, Alors Que Ceux à la fin de la puberté (stade Tanner V) Doït Être administré des doses sur la base de de des lignes directrices pour adultes. Les Jeunes Qui sont au milieu de leur poussée de croissance (Femelles Stade Tanner III et le stade Tanner mâles IV) doivent Être surveillés de près Pour l’efficacite des Médicaments et La toxicité LORs DU réglage d’adultes UO de directives dose de PEDIATRIQUE.

Recommandations de traitement les Verser antirétroviral de Femmes les infectees Par le VIH sur la sont fondées conviction Que les thérapies de l’avantage Connu les Femmes Verser nes doivent Pas Être Les Retraités pendentif La Grossesse, A Moins que Le scabreuses D’Effets Indésirables l ‘ -sur les emportent Avantages Escomptes Verser la femme. association de Traitements antirétroviraux est le traitement recommandé norme versez les femmes Par le VIH de non ENCEINTES. En outré, régime non en trois Partis de la zidovudine, administré à partir Orale de 14 Semaines de gestation et A Continuer TOUT au long de La Grossesse, nominale Voie intraveineuse pendentif Le Travail et Au Nouveau-né pendentif les 6-premières semaines de-vie , le Réduit Risque de transmission périnatale de 66% Dans Une étude randomisée, à double essai en aveugle (clinique des essais Cliniques le Groupe Pediatric AIDS [PACTG] protocole 076) (20 ) Et est recommandé Toutes les Femmes versez Enceintes (219 ). La grossesse ne devrait pas empécher l’utilisation de régimes Thérapeutiques optimaux. Toutefois, les recommandations concernant les choix de Médicaments antirétroviraux Pour le Traitement des femmes infectees sont Soumises un DES CONSIDERATIONS Uniques, y COMPRIS 1) des Changements Potentiels Dans exigence de dosage Résultante de Changements physiologiques associés à la Grossesse, 2) les Effets Potentiels des Médicaments antirétroviraux sur une femme enceinte, 3) effet sur le risqué de transmission périnatale du VIH, et 4) les Effets tribunal non et juin longue terme Potentiels du médicament antirétroviral sur le fœtus et le nouveau-ne, Qui Pourrait NE pas Être Connu Verser CERTAINS Médicaments antirétroviraux (219 ). La décision D’UTILISER ONU MEDICAMENT antirétrovirale pendentif La Grossesse devrait etre Prix pair La Femme discussion après avec fils médecin sur les Avantages rapport aux paires Risques pour Elle et son fœtus. À longue terme de Suivi est recommandé pour tous les Nourrissons Nés de réception Femmes Ayant des Médicaments antirétroviraux pendant la grossesse.

Les femmes Qui sont dans le premier trimestre de la grossesse et Qui ne recoivent pas non traitement antirétroviral Pourrait souhaiter envisager de retarder l’instauration DU traitemet 10–12 qu’après SEMAINES de gestation. Cette période de l’organogenèse est quand l’embryon est Le plus sensibles aux Effets Potentiels des Médicaments tératogènes, et les Risques concernant La Thérapie antirétrovirale versez Le Foetus Au cours de cette période ne sont connus PAS. Toutefois, cette décision devrait Être discutée Entre le clinicien et le patient et devrait INCLURE juin évaluation de l’état de santé de la femme et les Avantages par rapport aux Risques de l’instauration du ralentisseur traitement versez CES semaines. Si, virologique, ous des parametres immunologiques Cliniques sont Telles que la thérapie Serait recommandé Verser les femmes non Enceintes, la majorité des Membres du Groupe recommande l’instauration du traitement indépendamment de l’âge gestationnel. Nausées et vomissements pendant la grossesse précoce, affectant La CAPACITE de la femme a prendre et al absorbeurs les Médicaments par voie orale, peut être dans la décision non de facteur concernant le traitement au cours du trimestre premier.

association d’antirétroviraux est norme recommandée traitement Comme les infectees Initiale versez de Les Femmes par le VIH Dont les Cliniques, immunologiques OÜ virologique état indiquerait le traitement si pas enceinte. initiation antirétrovirale lors de la thérapie Comme Serait considérée facultative la base de de sur des lignes directrices Actuelles le versez Traitement des femmes non Enceintes, Mais Le VIH-1 niveaux d’ARN sont gt; 1000 copies / mL, les femmes Enceintes infectees devraient Être Conseillés sur les Avantages de la thérapie de combinaison et La Thérapie offerte, y compris les Trois Partis normes zidovudine régime de chimioprophylaxie (tableau 23). Bien Que les bureaux Femmes sont à Faible Risque de progression de la maladie clinique si la thérapie de combinaison est retardée, la thérapie antirétrovirale Qui Réduit avec succès Le VIH-1 niveaux d’ARN à lt; 1000 copies / mL Réduit sensiblement le risqué de transmission périnatale (220 à -222 ) Et la limite d’envisager l’Accouchement par césarienne Nécessité élective intervention Comme le juin Verser Réduire Risque de transmission (219 ).

L’utilisation de la prophylaxie antirétrovirale était démontré Que fournir des Avantages Dans la prévention de la transmission périnatale, même les Femmes Enceintes Verser infectees avec des niveaux d’ARN du VIH-1 lt; 1000 copies / mL. Dans Une méta-analyse des facteurs associés à la transmission périnatale Chez les femmes des Nourrissons Ayant infectés du Malgré-1 ARN VIH lt; 1000 copies / mL à ous près de la livraison, la transmission de 1,0% seulement Chez Était Les Femmes Recevant La Prophylaxie de la zidovudine par Rapport à 9,8% Chez Ceux Recevant pas de traitement antirétrovirale (220 ). L’utilisation limitée Dans Le Temps de la zidovudine pendant la grossesse Seule la chimioprophylaxie Verser de la transmission périnatale est controversée. Les Avantages Potentiels des Traitements antirétroviraux standards Combinés pour le traitement de l’infection par le VIH doivent Être discutés avec et offert à Toutes Les Femmes de les infectees Par le VIH indépendamment de la chargeur et Est virale recommandé Verser TOUTES LES FEMMES ENCEINTES VIH-1 Zut niveaux gt; 1000 copies / mL. Cependant, une femme limiteur pourrait être de l’exposition du fœtus aux Vouloir Médicaments antirétroviraux pendant la grossesse Mais souhaitent Toujours Verser le Réduire Risque de transmission du VIH à son fils fils enfant. En outré, versez Les Femmes Avec des niveaux d’ARN du VIH-1 lt; 1000 copies / mL, l’utilisation limitée Dans Le Temps de la zidovudine au cours des Deuxième et Troisième trimestres de la grossesse est susceptible d’induire Moins juin par la résistance causée réplication virale limitée chez le patient et l’exposition existante limitée Dans le Temps au médicament antirétroviral. Par exemple, la résistance à la zidovudine Était Chez les femmes inhabituel en bonne santé Qui Ont participe à PACTG 076 (21 ). Utilisation des options de chimioprophylaxie Seuls zidovudine pendant la grossesse Pourrait Être une appropriée Verser CES femmes.

Lorsque la thérapie de combinaison est administrée Principalement Verser Réduire la transmission Option périnatale et aurait Été Comme Considéré versez le traitement si la femme Était pas enceinte, sur peut envisager l’arrêt du traitement postnatale, avec la décision de le traitement sur la base de la Reprendre de Criteres norme Verser les femmes non Enceintes. Si les Médicaments Sont abandonnées postnatale, Tous les médicaments doivent Être Arrêtés simultanément. Discussion concernant la décision de continuateur ous d’un traitement par Arrêter ONU association post-partum devrait Avoir lieu avant le début du pendentif de traitement la grossesse.

Les femmes Qui recoivent déjà non un traitement antirétroviral pourraient reconnaitre leur grossesse Assez Dans la gestation Tôt Que le souci de tératogénicité potentielle peut les conduire à envisager l’arrêt du traitement temporairement JUSQU’A après le premier trimestre antirétroviral. La tératogène de Les Données Sont insuffisantes Verser ous appuyer réfutateur Le concernant L’utilisation de Médicaments antirétroviraux Chez Les Humains lorsqu’ils Sont administrés pendentifs les 10–12-premières semaines de gestation. Cependant, le traitement avec l’éfavirenz DoIt Être évitée pendant le trimestre premier en raison des Effets tératogènes importantes parmi les macaques rhésus eu lieu à des expositions ont dé à Ceux qui representent l’Exposition humaine de médicaments. L’hydroxyurée est un tératogène puissant chez les Espèces animales et obole Être évitée aussi le pendentif trimestre premier ministre.

Un arrêt temporaire du traitement antirétroviral pourrait être des niveaux Entraîneur REBOND non viraux Qui pourraient théoriquement etre associés à un accru le Debut Osé Verser de la transmission du VIH in utero ous pourrait être la progression potentialiser la de la maladie chez la femme (223 ). Bien Que les Effets de Tous les Médicaments antirétroviraux sur le Développement du fœtus au cours du premier Trimestre de incertains Sont, les cliniciens expérimentés recommandent la poursuite d’ONU régime maximum non suppressive, même pendant le trimestre premier. Si la thérapie antirétrovirale est interrompue pendant le trimestre premier Pour Une quelconque de raison, Tous les agents doivent être Les Les Arrêtés D’EVITER simultanément AFIN la Résistance aux médicaments. Une Fois Que ‘les médicaments sont réinstituée, l’ILS de simultanément doivent être de la même raison.

Des Données Limitées est disponible sur la Pharmacocinétique et la sécurité des agents antirétroviraux pendant la grossesse versez les Médicaments Autres Que la zidovudine. &# 134;&# 134; En l’absence de Données, les choix de médicaments doivent Être Personnalisés sur la base de la discussion de de avec les malades et les Données des essais précliniques DISPONIBLES et cliniques de chaque médicament. La classification de la grossesse de la FDA pour tous les agents antirétroviraux ACTUELLEMENT approuvés et CHOISIS d’Autres Informations concernant l’utilisation de Médicaments antirétroviraux est disponible dans ce rapport (tableau 24) .La Valeur prédictive in vitro et des tests de dépistage des animaux D’Effets Indésirables chez l’homme est inconnu. CERTAINS MÉDICAMENTS UTILISE Versent couramment l’infection à Traiter CONSEQUENCES VIH OÜ de SES PEUVENT entrainer des conférences positifs-sur gt; 1 des tests de dépistage. Par exemple, l’acyclovir est positif sur des essais in vitro pour CERTAINS la rupture chromosomique et cancérogénicité et Est Associée à une anomalie foetale chez le rat; cependant, les parents, à l’expérience humaine Données de l’acyclovir au Registre de grossesse indiquent Aucun risqué accru de malformations congénitales chez les Nourrissons Humains avec exposition in utero (224 ).

Lorsque le traitement le d’association est administrée antirétroviral pendant la grossesse, la zidovudine devrait Être inclus en Tant que composante de la thérapie prénatale chaque Que possible de foie. Les CIRCONSTANCES PEUVENT tilisez l’option de poser lorsque cela est impossible (par exemple apparition d’Une toxicité Importante Liée zidovudine). En outré, les Femmes Qui recoivent non un traitement antirétroviral ne Qui contient pas zidovudine Mais qui ont le VIH-1 niveaux d’ARN Qui sont Constamment Faible ous ont indétectable non Faible Risque de transmission périnatale, et l’ajout de zidovudine au régime actuel pourrait être l’adhésion compromettre régime. Quel Que Soit le traitement antepartum antirétrovirale, intraveineuse intrapartum zidovudine et le cours de 6 semaines de niveau zidovudine Verser le nourrisson est recommandé. Si La Femme pas de N’a reçu de la zidovudine en Tant que composante de fils traitement antirétroviral thérapeutique prénataux, zidovudine par voie intraveineuse obole encore à la Être administré femme enceinte pendant la période intrapartum, lorsque ACDE est possible. En outré, versez Les Femmes Qui recoivent un traitement antirétroviral d’association non, l’prénataux antirétrovirale régime de traitement maternel Doït sur le Être poursuivi calendario Autant Que possible le travail pendentif versez fournir non maximale effet virologique et de minimiseur le Osée de résistance aux Médicaments . Zidovudine et la stavudine ne doivent pas Être administrés en même temps en raison de l’antagonisme potentiel pharmacologique; par Conséquent, les possibilités de les Femmes Verser de la stavudine Recevant par voie orale dans le cadre de leur thérapie prénataux comprennent la stavudine orale continuateur Pendentif le travail sans zidovudine par voie intraveineuse ous par voie orale retenue stavudine LORs de l’administration par voie intraveineuse pendentif le travail.

TOXICITE Liée à l’ONU mitochondrial était dysfonctionnement chez Rapporté par traitement le VIH non de les Recevant patients à Longue terme Avec des analogues nucléosidiques ET peuvent être des sources de préoccupation les Femmes Enceintes Verser. acidose lactique symptomatique et la stéatose hépatique PEUVENT Avoir une prépondérance féminine (125 ). En outré, les syndromes CES ont des similitudes avec les rares Mais potentiellement mortelles syndromes de stéatose hépatique aiguë de la grossesse et de l’hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et de Faible Taux de plaquettes (syndrome HELLP) Qui se produisent au cours du troisième trimestre de la grossesse. CERTAINES Données indiquent Qu’un trouble de l’oxydation mitochondriale des Acides gras chez la mère ou Le fœtus en fin de grossesse peut Affecter l’étiologie de la stéatose hépatique aiguë du syndrome de la grossesse et de HELLP (225226 ) Et contribuer à la susceptibilité à la Eventuellement toxicité mitochondriale qu’associé antirétroviral.

Que la grossesse AUGMENTE l’incidence du syndrome de stéatose acidose / hépatique chez lactique rapportés les femmes non Enceintes Recevant non un traitement analogue nucléosidique est incertain. Bristol-Myers Squibb a Signale trois Décès maternels provoque par l’acidose lactique, Deux avec l’autre et sans accompagnement pancréatite, parmi les femmes Qui ÉTAIENT Soit Soit non enceinte PI ous post-partum et Dont la thérapie antepartum pendentif la grossesse inclus stavudine et la didanosine en association AVEC D’agents Autres antirétroviraux (ou névirapine) (128 ). Tous les CAS étaient parmi les agents de CES FEMMES Qui recevaient non traitement de moment AVEC, au de la conception et en Ontario Continuent Pendentif Toute la Durée de la grossesse; Toutes Les femmes étaient VUs à la fin de la gestation D’une maladie symptomatique Que progressait à mort dans la période post-partum immédiat. Deux femmes ont également été associés à la mort du fœtus. CAS non mortels d’acidose lactique chez les femmes Enceintes ont également été signalés.

Parcé Que la Grossesse elle-Memé peut Imiter SYMPTOMES D’CERTAINS acidose lactique précoces / syndrome de stéatose hépatique ou Être Associée à d’Autres trouble du métabolisme du foie, les cliniciens Sie soignent les de Femmes les infectees Par le VIH Recevant des médicaments analogues nucléosidiques Vigilants doivent Être des Verser le syndrome de ce. Les femmes Enceintes Recevant des Médicaments analogues nucléosidiques DoIt Avoir des enzymes hépatiques et des électrolytes évalués, plus fréquemment au cours du dernier trimestre de la grossesse, et de Nouveaux Symptômes doivent Être évalués soigneusement. En outré, because des Rapports de mortalité maternelle secondaire à l’acidose lactique Avec Une utilisation prolongée de La Combinaison de stavudine et La didanosine Par les femmes ENCEINTES infectees Par le VIH, les cliniciens devraient Prescrire cette combinaison antirétrovirale pendant la grossesse Avec prudence et que lorsque d’Autres Combinaisons de Médicaments analogues nucléosidiques ont des causes de Échoué UO Effets Toxiques Secondaires UO (128 ).

La zidovudine posologie prénataux utilisé Dans l’essai de la prophylaxie de la transmission périnatale PACTG 076 zidovudine Était 100 mg administrés Cinq fois / jour et était La Base de la dose de la norme de zidovudine de Sélectionné versez les adultes au moment où where où le juin étude Été concue en 1989 (tableau 23). Toutefois, les Données indiquent Que l’administration de zidovudine trois fois / jour zidovudine triphosphate intracellulaire maintiendra à dés niveaux Comparables A Respectez le dosage avec Ceux Le plus fréquent (227228 ). réponse Clinique Comparables a également Ete OBSERVATEUR Dans Les Essais Cliniques Chez les personnes zidovudine Recevant Deux fois / jour (229 à -231 ). AINSI, la zidovudine posologie norme Verser les adultes est de 200 mg trois fois / jour OÜ 300 mg Deux fois / jour. L’incidence d’Une posologie Moins Fréquente d’Amélioration de l’adhérence AFIN de la mère à la traitement zidovudine et périnatale prophylactique, par Conséquent, est une variante de schéma posologique prénatal acceptable la versez Prophylaxie de la zidovudine.

Dans Une Courte prénataux de Dauer / intrapartum zidovudine d’essai de la prophylaxie de la transmission périnatale en Thaïlande, l’administration de zidovudine 300 mg Deux fois / jour pendentif 4 semaines avant la naissance et à 300 mg Toutes Les 3 heures par voie orale pendentif le travail était Signale Verser Réduire la transmission périnatale d’environ 50%, par rapport au placebo non avec (232 ). L’Efficacité Inférieure de la Courte Durée en Deux Partis la prophylaxie de la zidovudine étudiée en thailande par rapport aux partis Trois Régime de prophylaxie de la zidovudine Dans PACTG Utilisée 076 et l’utilisation recommandé versez juin aux États-Unis, pourrait être de Entraîneur 1) la Dauer, plus Courte prénataux de zidovudine, 2) l’administration orale Plutôt Que par voie intraveineuse pendant le travail, 3) l’absence de traitement Verser le nourrisson, ou 4) facteurs UNE cOMBINAISON de CES. Aux États-Unis, l’identification des Par des Femmes Enceintes le VIH avant ous le plus de un possible au cours Tôt de la grossesse et l’utilisation de La Trois partis de Pleine PACTG 076 zidovudine est recommandé la prévention versez de la transmission périnatale du VIH.

Le Suivi et l’utilisation des ARN VIH-1 pour la prise de décision thérapeutique pendant la grossesse Doit Être Effectué Comme recommandé versez les femmes non Enceintes. Les Données Provenant de Femmes Enceintes non traitées et zidovudine-Series Que les infectés indiquent les niveaux d’ARN du VIH-1 en corrélation sont avec le risque de transmission (20221222 ). Cependant, bien que le risque de transmission périnatale chez les femmes Avec le VIH-1 ARN en dessous du niveau de dosage de quantification est Faible, la transmission de la mère à l’enfant a été Rapporté Chez les femmes avec Tous les niveaux de maternelle ARN VIH-1. En outré, la prophylaxie antirétrovirale est Efficace transmission versez Réduire la même chez les femmes Avec des niveaux d’ARN du VIH Faible (20220 ). Bien que le mécanisme par de Prophylaxie antirétrovirale Lequel juin Réduit la transmission est multifactorielle Probablement, la réduction de la taxe virale prénataux maternelle est une composante clé de la prophylaxie. Cependant, juin Prophylaxie pré- et post-exposition de l’enfant est le foetus de ASSUREE Par le passage des Médicaments antirétroviraux A travers le placenta, entrainant des niveaux de Médicaments Inhibiteurs Du et après l’accouchement Immédiatement (233 ). L’passage transplacentaire de Varie Étendue SELON LES Médicaments antirétroviraux (tableau 24). En outré, bien il existe corrélation entre le plasma juin et le genitales de Maissiat chargeur discordances Virale juin a également été rapportée (234 à -236 ). Evolution Plus, différentiel de la diversité des Séquences Virales se produit entre le sang périphérique et l’appareil génital (236237 ). Des études sont nécéssaires Verser la relation Entre définir la suppression de la taxe virale par traitement l’ONU dans le plasma antirétroviral et les niveaux DE VIH dans le tractus génitaux et la à compartiments et le risque de transmission périnatale du VIH Spécifiques relation Entre CES Effets . La chimioprophylaxie plein régime de zidovudine, y compris la zidovudine par voie intraveineuse pendant l’accouchement et l’administration de zidovudine à l’enfant les 6 pendentif-premières semaines de vie, en combinaison Avec d’Autres antirétroviraux ous seul, devrait Être Discute avec et Un infectees offert à toutes ses femmes les SES ENCEINTES indépendamment de leur VIH-1 niveau de l’ARN.

Les cliniciens Qui traitent les de Femmes les infectees Par le VIH sont FORTEMENT ENCOURAGER à signaler les CAS d’exposition prénatale aux antirétroviraux Médicaments (Soit administré Seul ou en combinaison) au Antiretroviral Pregnancy Registry. Le registre des Données d’observation recueille, non Experimentales aux parents une exposition pendentif l’la grossesse antirétrovirale aux Mais d’EVALUER la tératogénicité potentielle. Les Données des Registres sera UTILISE Verser les études de Point Toxicologie animale et Aider les cliniciens à peser les Risques et les Avantages Potentiels Du traitement le patient, Verser chacun. Le registre est un projet de collaboration avec un comité consultatif de Praticiens en obstétrique et en pédiatrie, le personnel du CDC et les NIH, et Le personnel des Fabricants de Produits pharmaceutiques. Le registre Permet l’anonymat des patients, et la naissance des resultats de Suivi est par le personnel du Obtenu greffe du clinicien de déclaration. Parrainages doivent Être Destinataires à

Antiretroviral Pregnancy Registry
115 North Third Avenue, Suite 306,
Wilmington, NC 28401
Téléphone: 910-251-9087 ous 1-800-258-4263
FAX: 1-800-800-1052

Conseils de prévention versez le malade infecté par le VIH

En cours des conseils de prévention est une composante essentielle de la gestion par le VIH de des personnes (238 ). Chaqué Rencontre avec le malade, offre l’occasion de juin de renforcer les messages de prévention du VIH. Par Conséquent, chaque rencontre devrait INCLURE l’évaluation et la documentation de 1) la Connaissance du patient et la Compréhension de la transmission du VIH et 2) les Comportements de transmission du VIH de la patiente DEPUIS La Dernière Rencontre Avec Un membre de l ‘équipe de soins de santé. Cela devrait Être Suivi discussion d’en juin sur les stratégies PREVENIR La transmission versez Qui pourraient Utiles d’être Les Verser le patient. Le médecin, infirmière juin OÜ Un autre membre de l’équipe de soins de santé devraient fournir régulierement ce conseil. La notification des parte- naires est un élément clé de la détection et de la prévention du VIH et obole Être poursuivie par le fournisseur ous par des services d’aiguillage.

Bien Que les éléments de la Base de messages de mise en place de L’DEPUIS De La multithérapie de de Prévention du VIH Sont, les Principales observations concernant la biologie de la transmission du VIH, l’incidence de la multithérapie sur la transmission et les Comportements à personnels Ont osées nOTES Ete. Par exemple, à maintenu Faible virémie plasmatique résultant d’Une thérapie Efficace contre le VIH Réduit le Risque de transmission du VIH sensiblement. Dans l’étude Une, versez chaque réduction logarithmique chargeur plasmatique Virale, La Probabilité de transmission Entre les couples discordants était de 2,5 Réduite Fois (239 ). De même, OBSERVATEUR non sur la mère à l’enfant la transmission du VIH à décliner de Façon linéaire avec chaque réduction logarithmique Dans la livraison maternelle frais virale (221222238239 ). Bien Que ce rapport est généralement linéaire, exceptions Cles doivent Être note. Par exemple, la transmission mère-enfant était Rapporté, même chez les femmes d’Ayant la charger de juin très virale de indétectables de Faibles UO (220240241 ). De même, la relation entre le chargeur virale dans le plasma Et Les niveaux dans le liquide génital de la femme et le liquide séminal des hommes est complexe. Des Études Ont démontré Juin Corrélation approximatives Entre les Taux plasmatiques DU VIH ET les niveaux de VIH genitales, Mais des exceptions étaient IMPORTANTES personnes (personnes observées240 ). l’évolution virale peut se Produire dans le compartiment génitale Qui est distincte de l’évolution virale dans le plasma Et Les transmissions ont été documentées en présence d’accusation de juin virale plasmatique indétectable (20220241 ). AINSI, bien Que la multithérapie Durablement Efficace Réduit considérablement la Probabilité de transmission du VIH, le degré de protection incomplète est.

Facteurs biologiques Autres CERTAINS Que la chargeur virale plasmatique ont également été mis en evidence Verser influenceur transmission sexuelle du VIH la, y COMPRIS ulcéreuse Et Les infections sexuellement transmissibles non ulcéreuse (242), la vaginite (y compris la vaginose bactérienne et candida albicans les infections vaginales) (243 ); irritation genitale associee a l’utilisation frequente du nonoxynol-9 (N-9) – contenant des Produits (244 ); menstruation; L’absence de circoncision chez les hommes (245 à -247 ); l’utilisation de contraceptifs oraux (248 ); non en déficit oestrogènes (248 ); excès de progestérone (243 ); et les Carences en vitamine A (249 ) Et du Sélénium (247 ).

Les Changements de COMPORTEMENT Chez les Par le VIH infectees PERSONNES étaient OBSERVER pendant l’ère HAART Que la prévention de l’impact. Malheureusement, il existe des Preuves Que la sensibilisation aux Avantages Potentiels de La multithérapie Mene CERTAINES PERSONNES à la rechute Dans les activities à haut risqué. Par exemple, les Rapports des communautés urbaines d’Hommes Sie Ont des Rapports Sexuels avec des hommes (HSH) aux États-Unis indiquent juin Hausse des Taux de séroprévalence du VIH, AINSI Que la Hausse des Taux de Pratiques Sexuelles à Osée, corroborees par la Hausse des Taux des infections de Autres les transmissibles. Recemment, association juin Entre la Connaissance des Avantages de la multithérapie chez les HSH et la rechute de l’activité à haut Osée était OBSERVEE (250251 ).

Les femmes PEUVENT Avoir des Rapports Sexuels non protégés Parcé Qu’ils veulent Devenir enceinte. Pour les femmes en âge de procréer, le désir de grossesse Doit Être évaluée à chaque rencontre; Les Femmes Qui souhaitent Poursuivre la grossesse doivent Être orientées vers le conseil de la préconception à Réduire les Risques Verser la transmission périnatale et La non infectés Sexuels transmission aux Partenaires. Chez les femmes en âge de procréer Qui souhaitent eviter la grossesse, les Préservatifs devraient Être ENCOURAGER en plus de un d’Autres Formes de contraception versez PREVENIR La transmission DU VIH ET D’infections transmissibles sexuellement Autres (à double méthode) ous utilisé Comme une de méthode unique, versez la prévention de la grossesse AINSI (double protection). Dans un essai randomisé contrôlé par placebo clinique de N-9 Menée Auprès des travailleurs du sexe Avec des Eleves Taux d’activité sexuelle, N-9 ne protège pas contre l’infection par le VIH, l’augmentation de juin juin entraine des lésions vaginales, et peut-être Causé la transmission reviennent (243 ). Bien bureaux de Qué Effets Indésirables ne PEUVENT pas se Produire Avec Une utilisation Moins Fréquente, les Données Actuelles Donné, spermicides ne pas Contenant obole Être recommandé Comme un Moyen Efficace de prévention du VIH N-9.

adhérence optimale Avec des Traitements antirétroviraux était Directement associé à l’ONU, plus Osée Faible Verser La morbidité et La mortalité ET, indirectement, Avec Une réduction du Risque de transmission du VIH en raison de l’association de fils avec les inférieures de des charges (252 ). Médicaments contre le VIH de Adhesion aux était recemment démontré Être non facteur prédictif de l’adhérence optimale des stratégies de prévention du VIH (253 ). adhésion, plus intensive et des conseils de prévention pourraient Être appropriés Verser les personnes Sie preuve de la police de Carences répétées Dans l’UNE des zones.

En Dépit de la forte association Entre non Réduit la transmission Osé Verser du VIH et juin Faible facturera soutenue virale, le message de la prévention de de du VIH versez les patients DoIt Rester simple: Après l’infection, le virus peut juin personne Transmettre le à instant tout, et il existe pas de substitut versez le preservatifs latex ous de de polyuréthanes masculins féminins UO, d’Autres comportements sexuels à Moindre Risque (par exemple, la réduction de la partenaire ous l’abstinence), et la cessation de tout partage de l ‘attirail de drogue. conseils de prévention Versent les patients connus Versent l’infection à VIH Avoir l’Reste juin composante essentielle des soins primaires du VIH, y compris non Accès facile aux Préservatifs et Autres Moyens de prévention. Les cliniciens pourraient souhaiter Aborder Directement avec leurs patients les Risques associés à l’utilisation des resultats responsable de la non virale Comme facteur à considerer les Comportements à haut risqué. Par le VIH Qui utilisent des drogues d’injection Les devraient être de les inviter à personnes juin participer a des programmes de désintoxication. OÜ SI DISPONIBLES services PAS CES ne le de de bureaux de Si Sont Conseils Pas de Sont, le malade DoIt recevoir des conseils sur les Risques Liés au partage des aiguilles et des accessoires.

Enfin, les messages de prévention les plus de un Réussis et Efficaces Adaptés à chaque patient sont Ceux. messages CÉS de Culturellement Sont appropriées, Pratiques ET pertinents Versent les connaissances heuristiques heuristiques, les Croyances et les Comportements de la personne (238 ). Le message, le mode de livraison de de, et Le contexte culturel Varient considérablement, en fonction du patient (pour plus d’informations au Sujet de bureaux STRATÉGIES, AINSI Que des recommandations sur la prévention, voir la prévention du VIH au http: / / hivinsite .ucsf.edu / InSite. jsp? page = kb-07).

Conclusion

Le Groupe spécial a TENTE d’UTILISER les Progrès DANS LES Connaissances sur la pathogenèse du VIH chez la personne infectée de traduire les Principes et les Données obtenues à partir de l’expérience clinique Dans les lignes directrices Qui PEUVENT Être UTILISE par les cliniciens et les patients a prendre des décisions Thérapeutiques scientifiques. CES LIGNES proposées de la discussion directrices Sont en cours Verser Entre le patient et le clinicien après Avoir des définition Objectifs Spécifiques Thérapeutiques Avec Une reconnaissance des incertitudes. Les patients doivent Être inscrit Dans continuum de soins et non de services Médicaux, y compris les services sociaux, psychosociaux et Nutritionnels, avec la disponibilité de référence et de consultation professionnelle. Versez la obtenir Flexibilité Maximale Dans l’adaptation de la thérapie à chaque patient au cours de l’infection par le fils, les listes de médicaments doivent permettre à tous approuvés par la FDA INTI, INNTI et IP Options Comme de traitement. Le Comité exhorte l’industrie et les Secteurs publics et privé versez d’Autres Mener Etudes pour permettre D’directrices Affiner bureaux Lignes. De plus les précisement, des études sont nécéssaires optimiseur les recommandations Verser le traitement versez primaire; versez définir de traitement non secondaire; et de définir les Raisons de l’échec du traitement. Le Groupe Reste à la spécifiée révision de bureaux lignes directrices Que de nouvelles Données deviennent DISPONIBLES.

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* Voir couverture arrière Pour la liste des Membres Du panneau.

&# 134; Dans ce rapport, non adolescent définition Comme une personne à la fin de la puberté ou Le stade V de la courbe de croissance Tanner (à savoir la maturité sexuelle).

&# 167; Les Rapports et les mises à jour du panneau est disponible Auprès du service VIH / SIDA Traitement de l’information (ATIS) (800-448-0440; TTY, 888-480-3739, fax ous, 301-519-6616) et sur le site Internet à l’adresse http ATIS: //www.hivatis.org. ILs sont également disponibles Auprès du Réseau national d’informations Sur la prévention (NPIN) Site Internet http://www.cdcnpin.org.

&# 182; Des Informations supplementaires est disponible à http://hiv-web.lanl.gov.

** Des Informations supplementaires est disponible à http://www.hivatis.org.

Panel sur les Pratiques Cliniques versez le Traitement du VIH

Convoquée par le ministère de la Santé et des Services à la famille et sociaux de la Fondation Henry J. Kaiser

Coprésidents: Anthony S. Fauci, M.D. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, et John G. Bartlett, M.D. Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland.

Co-Organisateurs: Eric P. Goosby, M.D. ministère de la Santé et des Services sociaux, Rockville, Maryland, et Jennifer Kates, M.A. M.P.A. Fondation Henry J. Kaiser Family, San Francisco, Californie.

Secrétaire exécutif: Mark Dybul, M.D. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.

Secrétaire adjoint exécutif: Alice K. Pau, Pharm.D. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.

Membres:. Victoria Cargill, M.D. Oren J. Cohen, M.D. Henry Masur, M.D. Lynne M. Mofenson, M.D. et Douglas Brust, M.D. Ph.D, * National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; Jean Anderson, School of Medicine, Baltimore, Maryland University M.D. Johns Hopkins; Rodney C. Armstead, M.D. UHP Healthcare, Inc. Inglewood, en Californie; A. Cornelius Baker, Clinique Whitman-Walker, Washington. David Barr, J.D. George Washington University, Washington. Samuel A. Bozzette, M.D. Ph.D. Anciens Combattants San Diego Healthcare System, San Diego, Californie; Charles C. J. Carpenter, M.D. School of Medicine, Providence, Rhode Island Brown University; Martin Delaney, Project Inform, San Francisco, Californie; Lawrence Deyton, M.D. ministère des Anciens Combattants, Washington. Wafaa El-Sadr, M.D. Harlem Hospital, New York, New York; Courtney Fletcher, Pharm.D. Université du Colorado, Denver, Colorado; Gregg Gonsalves, Gay Health Crisis Mens, New York, New York; Fred Gordin, M.D. ministère des Anciens Combattants Centre Médical, Washington. Mark Harrington, Treatment Action Group, New York, New York; Martin S. Hirsch, M.D. Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts; John W. Mellors, Université M.D. de Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvanie; James D. Neaton, Ph.D. University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota; Sallie M. Perryman, New York State Department of Health, New York, New York; John Phair, M.D. Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois; Robert T. Schooley, Université M.D. du Colorado Health Science Center, Denver, Colorado; Renslow Sherer, Hôpital M.D. Comté de Cook / Rush Medical College, Chicago, Illinois; Stephen A. Spector, Université M.D. de Californie, San Diego, La Jolla, en Californie; Sharilyn K. Stanley, M.D. Texas Department of Health, Austin, Texas; Paul Volberding, Université M.D. de Californie, San Francisco, Californie; Suzanne Willard, M.S.N. MCP / Université Hahnemann, Philadelphie, Pennsylvanie; T. Randolph Graydon, M.S. Health Care Financing Administration, Baltimore, Maryland; Debra Birnkrant, M.D. Heidi Jolson, et Jeffrey S. Murray, M.D. Food and Drug Administration, Rockville, Maryland; Jonathan E. Kaplan, M.D. CDC, Atlanta, Géorgie; Abe M. Macher, M.D. et Joseph ONeill, M.D. Ressources de santé et des services d’administration, Rockville, Maryland; Lucille C. Perez, M.D. toxicomanie et des services de santé mentale administration, Rockville, Maryland; Gerry Bally, M.D, * Santé Canada, Ottawa, Ontario. Sophia Chang, M.D, * Centre de gestion de la qualité Dans les soins du VIH, Palo Alto, en Californie. Jeff P. Jacobs, * Conseil AIDS Action, Washington. Richard Marlink, M.D, * Harvard School of Public Health, Cambridge, Massachusetts. Celia J. Maxwell, M.D., * Hôpital universitaire Howard, Washington. Howard Minkoff, M.D, * Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York. James M. Oleske, M.D, * Université de médecine et de dentisterie du New Jersey, Newark, New Jersey. et Daniel Simpson, * Indian Health Service, Rockville, Maryland.

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