gestion laparoscopique modérée …

gestion laparoscopique modérée ...

Gestion laparoscopique de modérée: l’endométriose sévère

OBJECTIFS:

Pour évaluer la faisabilité de la chirurgie laparoscopique en cas d’endométriose modérée à sévère.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES:

Une étude prospective a été menée dans un centre tertiaire sur une période de 2 ans. Endométriose modérée à sévère a été définie par la société de la fécondité (rAFS) classification américaine révisée (41 patients). Diverses procédures ont été faites pour fournir un soulagement symptomatique. Faisabilité de la chirurgie laparoscopique et divers paramètres du patient ont été analysés.

RÉSULTATS:

Diverses procédures comme adhésiolyse dans POD, l’excision des endométriomes, la résection des nodules endométriosiques dans la cloison recto-vaginale, urétérolyse et l’hystérectomie laparoscopique totale avec / sans ovariectomie ont été faites. La majorité des patients ont subi une cystectomie pour endométriomes (53,6%) ou adhésiolyse avec excision de nodule endométriosique (36,5%). hystérectomie laparoscopique totale avec ou sans ooperectomy a été fait dans 31,7% des patients. Sur le total des 9 patients souffrant d’infertilité primaire et modérée à sévère endométriose, 5 patients (55,5%) conçu après la chirurgie.

CONCLUSION:

Il existe des preuves que, dans des mains expérimentées chirurgie laparoscopique aide à soulager les symptômes à long terme, améliore les taux de grossesse et réduit la récurrence de la maladie avec des complications largement éviter.

Mots clés: Endométriose, la faisabilité, l’excision laparoscopique

INTRODUCTION

L’endométriose est la présence de glandes de l’endomètre ou du stroma dans des sites autres que la cavité utérine. Cette condition est caractérisée par des manifestations cliniques variables et l’aspect chirurgical et il y a souvent une faible corrélation entre les deux. Bien qu’il existe de nombreux tests de diagnostic disponibles comme les études d’imagerie et des tests sanguins comme CA-125, aucun d’entre eux sont confirmatifs. Le test de diagnostic standard d’or est la visualisation directe des lésions soit par laparotomie ou laparoscopie. La classification révisée société de fécondité américaine (rAFS) fournit un système de notation basé sur les résultats visuels à laparoscopie qui définit la gravité de l’endométriose [Figure 1].

endométriose modérée et sévère est définie par la classification rAFS que l’endométriose avec un score de 16-40 et 40 ou plus, respectivement. Chez les patients présentant une endométriose sévère, les lésions impliquent généralement la partie postérieure cul-sac, du rectum antérieur, une ou les deux parois latérales du bassin impliquant uretères, la vessie rectosigmoïdienne et moins souvent antérieure, annexe, et l’intestin grêle. Profondes, les dépôts endométriosiques fibrotiques peuvent généralement être palpés cliniquement dans de tels cas de l’endométriose extensive. Laparoscopie, il peut y avoir présence d’adhérences avec une distorsion de l’anatomie pelvienne dans de tels cas. Le sac en cul-de peut être complètement effacé, le rectum collée sur la face postérieure du col et du vagin et de l’uretère peut être impliqué provoquant hydronéphrose. Comme il y a une telle participation étendue, approfondie et interventions chirurgicales longues peuvent être nécessaires dans ces cas d’endométriose.

Coelioscopie en tant que procédé de traitement présente certains avantages et nous visons à évaluer dans cette étude, l’efficacité de la coelioscopie car la procédure chirurgicale de choix pour de telles conditions. Aussi, nous définirons les caractéristiques associées des lésions et les résultats du suivi.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Cette étude prospective a été réalisée dans un centre de soins tertiaire sur une période de 2 ans. Un total de 100 femmes ayant un diagnostic provisoire de l’endométriose ont été prises pour la laparoscopie. Les patients suivants ont reçu des conseils pour l’évaluation laparoscopique:

Les patients ayant des signes et des symptômes évocateurs d’endométriose comme la douleur pelvienne chronique, la dysménorrhée, dyspareunie, et l’infertilité.

Les résultats cliniques sur / Examen évocateur de l’endométriose par-vaginum par-rectal.

échographique suggestifs de endométriomes.

Les patients avec d’autres enquêtes comme IVP, IRM évocateurs d’endométriose recto-vaginale.

Chez ces femmes, modérée à une endométriose sévère a été définie par rAFS classification. Tous les patients de stade III et de stade IV de la classification rAFS dire score de 16 ou plus ont été inclus dans la série (37 patients). Les femmes ayant une endométriose étendue impliquant l’uretère, de l’intestin, ou de la vessie, mais sans l’endométriose péritonéale ont également été inclus dans la série, même si elles avaient de faibles scores RAFS (4 patients). Ainsi, un total de 41 femmes ont été inclus dans la série. Chez ces femmes laparoscopie opératoire ainsi que le traitement définitif des lésions endométriosiques a été prévu dans le même cadre. Les différentes procédures faites pour les femmes modérée à une endométriose sévère inclus excision des endométriomes [Figure 2], adhésiolyse POD [Figure 3], l’excision des nodules endométriosiques sur les ligaments utéro-sacrés et le vagin, la résection des nodules endométriosiques sur le rectum, urétérolyse [Figure 4] , et l’hystérectomie laparoscopique totale avec ou sans ovariectomie.

Cystectomie pour endometrioma

Adhésiolyse POD

La principale mesure de résultat était la faisabilité de la chirurgie laparoscopique en cas de modérée à une endométriose sévère. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient le temps d’exploitation, la perte de sang, la conversion à la laparotomie, de la vessie, de l’intestin, des blessures urétéral, exigence analgésique du patient après l’opération, la période de récupération, et la satisfaction des patients à la procédure.

Aussi divers paramètres du patient comme la symptomatologie, les résultats cliniques, et leur corrélation avec les résultats laparoscopiques ont été analysées.

OBSERVATIONS ET RÉSULTAT

Dans la présente étude, 41 femmes présentant une symptomatologie variée se sont révélés avoir de stade III / IV endométriose. Le tableau 1 donne la répartition de l’âge chez les femmes présentant un modéré à l’endométriose sévère.

Répartition de l’âge chez les femmes présentant une modérée à une endométriose sévère

Comme on le voit dans le tableau 1. la répartition des patients variait entre différents groupes d’âge avec les patients maximum dans le groupe des 20-35 ans d’âge. Le plus jeune patient avait des lésions endométriosiques graves et était une jeune fille célibataire de 19 ans et le patient le plus âgé avait 46 ans.

Le tableau 2 présente la comparaison entre la parité et le nombre de femmes présentant une forme modérée à sévère endométriose

Comparaison entre la parité et le nombre de femmes présentant une forme modérée à une endométriose sévère

Comme on le voit à partir du tableau 2. majorité de ces cas ont été observés chez les femmes qui étaient nullipares (48,7%). Parmi les quatre femmes qui étaient primipares, deux avaient des antécédents d’infertilité primaire mais conçu spontanément.

Le tableau 3 donne la répartition de la Symptomatologie chez les femmes présentant une endométriose modérée à sévère.

Répartition de la symptomatologie chez les femmes présentant une modérée à une endométriose sévère

Comme on le voit dans le tableau 3. bien qu’un patient peut présenter un certain nombre de symptômes, la majorité des femmes dans notre étude présenté avec des douleurs dans le bas-ventre (58,5%) et la dysménorrhée secondaire (56,1%). La majorité des femmes qui présentaient des dysménorrhée et dyspareunie ont été la plupart du temps trouvé que l’endométriose impliquant la poche de Douglas, le septum rectovaginal et les ligaments utéro-sacrés. La majorité des patients souffrant d’infertilité présenté avec endometriomas dans l’ovaire ainsi que la participation péritonéale superficielle.

Le tableau 4 donne la répartition des caractéristiques cliniques chez les patients présentant une forme modérée à une endométriose sévère

Répartition des caractéristiques cliniques chez les patients présentant une forme modérée à une endométriose sévère

Comme on le voit d’après le Tableau 4. plupart des patients présentent une limitation de la mobilité de l’utérus (36,5%), épaississant dans le cul de sac postérieur (24,3%) ou d’une sensibilité à annexielles (21,9%). L’endométriose est aussi couramment associé à l’adénomyose de l’utérus, cliniquement considéré comme l’utérus volumineux (19,5% des patients). Deux patients ont également eu un nodule bleuâtre visible dans le fornix postérieur indiquant l’implication endométriosique du vagin [Figure 5]. Cela rend l’examen per-speculum un élément très important de l’examen pour l’endométriose. Par voie rectale et combinés par voie rectale examen / de pervaginum est également à faire dans tous les patients à la recherche de l’implication des POD, nodularity des ligaments utéro-sacrés et l’implication du rectum.

nodule endométriosique bleuâtre dans fornix postérieur

Le tableau 5 donne la répartition des diverses enquêtes effectuées.

Répartition des différentes enquêtes fait

Comme on le voit à partir de [tableau 5], bien que USG a été fait chez tous les patients, les résultats positifs évocateurs d’endométriose ont été trouvés dans seulement 55% des patients. Les résultats qui suggèrent que l’endométriose à l’échographie inclure l’apparence de verre au sol des ovaires (de endometrioma) mais USG a un rôle limité dans le diagnostic des adhérences ou des implants péritonéales superficielles. Chez les patients où l’endométriose impliquant le rectum, l’uretère ou de la vessie est suspectée sur la base des symptômes cliniques, d’autres enquêtes comme l’IRM, IVP, coloscopie ou cystoscopie peut être nécessaire pour fournir des informations supplémentaires.

Le tableau 6 donne la répartition des différents engagements d’organes en moyenne à une endométriose sévère

Répartition des différents engagements d’organes en moyenne à une endométriose sévère

Comme le montre le tableau 6. patients avec modéré à une endométriose sévère avaient une atteinte grave d’un organe non seulement des ovaires et des ligaments utéro-sacrés, mais aussi des organes adjacents comme uretères (4,8%), de l’intestin (2,4%) et de la vessie (4,8%).

Le tableau 7 donne la répartition des différentes procédures laparoscopiques effectuées, temps de fonctionnement, et la perte de sang en cas de modérée à une endométriose sévère.

Répartition des différentes procédures laparoscopiques fait, le temps d’exploitation et la perte de sang en cas de modérée à une endométriose sévère

Comme le montre le tableau 7. majorité des patients ont subi une cystectomie pour endométriome (53,6%) ou adhésiolyse avec excision du nodule endométriosique (36,5%). Ceci est parce que la majorité des patients appartenait plus jeune groupe d’âge, soit l’infertilité ou la conservation désirée de l’utérus et les annexes. Cette chirurgie précise avec une manipulation minimale des tissus est mieux réalisée par voie laparoscopique. Beaucoup de ces patients avaient endometriomas des ovaires ainsi que des adhérences dans POD et nécessitaient les deux procédures. hystérectomie laparoscopique totale avec ou sans ooperectomy a été fait chez les patients âgés souffrant d’endométriose (31,7%). La durée de fonctionnement varié pour la plupart des procédures de 60 minutes à 120 minutes. Ceci est en comparaison à la laparotomie conventionnelle. Certaines procédures comme urétérolyse, adhésiolyse et la résection des nodules rectaux prennent plus de temps à cause de dissection étendue et les organes vitaux impliqués.

En outre, la perte de sang dans toutes les procédures ont été minimes variant entre 100 ml 200ml. En effet, l’hémostase précise est possible en chirurgie laparoscopique avec l’utilisation de sources d’énergie comme bipolaire, des dispositifs d’étanchéité de la cuve, et harmonique.

Complications

Il n’y avait pas de complications peropératoires ou postopératoires majeurs dans l’ensemble des 41 patients. Un patient conversion en laparotomie nécessaire. Ce patient avait un nodule endométriosique envahissant le rectum. La chirurgie ouverte avec excision de la paroi rectale avec le nodule a été fait que l’expertise pour traiter cette laparoscopie était pas disponible. Un patient avec un nodule endométriosique infiltrant jusqu’à la muqueuse de la vessie a refusé une cystostomies et a été mis sur la thérapie suppressive. Il n’y avait pas de complications sous forme de blessure pour les uretères, la vessie, rectosigmoïdienne, ou de l’intestin grêle. Ainsi, dans des mains expertes, même pour les cas difficiles de l’endométriose sévère, la laparoscopie est une procédure très sécuritaire.

Sur les 41 patients, 63% ont été opérés sur la base de soins de jour et ont été libéré le même jour. Ceux-ci comprennent principalement les patients souffrant d’infertilité et l’endométriose modérée. Trente-sept pour cent des patients ont été libérés le jour 2 postopératoires. Ces patients principalement inclus subissent une hystérectomie laparoscopique totale et ceux qui subissent une résection étendue de l’endométriose. Tous les patients ont été évacués sur les antibiotiques par voie orale et des analgésiques oraux. Ceci est en contraste à la chirurgie ouverte où le patient peut nécessiter séjour de 2-3 jours dans les hôpitaux et les injectables antibiotiques et des analgésiques pour une durée plus longue.

Le tableau 8 donne la distribution de degré de résolution des symptômes et prise en charge médicale postopératoire si nécessaire.

Répartition du degré de résolution des symptômes et prise en charge médicale postopératoire si nécessaire

Comme le montre le tableau 8. 58,5% des patients avaient pleine résolution des symptômes et aucun traitement médical postopératoire était nécessaire. 41,4% à savoir 17 patients ont été mis sur un inhibiteur de l’aromatase avec la thérapie OC pilule pour 6-9 mois postopératoires. Ceux-ci étaient généralement des patients dans le groupe d’âge plus jeune qui ne voulaient pas de traitement pour la fertilité à l’heure actuelle et ont été mis sur la thérapie de suppression post-opératoire. L’auteur ne favorise pas la thérapie médicale avec agoniste de la GnRH en raison des effets secondaires associés et de suppression incomplète dans les zones extra-gonadiques. Les patients qui avaient associés adénomyose de l’utérus, mais étaient de plus jeune groupe d’âge ou nulligravidas et voulaient la préservation de l’utérus ont été mis sur un traitement médical supplémentaire. Les patients souffrant d’endométriose sévère et l’infertilité ont été immédiatement envoyés pour les procédures d’ART postopératoires que les chances de conception sont le plus immédiat 6 mois postopératoires.

Le tableau 9 donne la répartition des cas de stérilité et de conception des débits allant jusqu’à 6 mois postopératoires.

Répartition des cas de stérilité et de conception des débits allant jusqu’à 6 mois postopératoires

Comme on le voit d’après le Tableau 9 du total des 9 patients souffrant d’infertilité, 5 conçue (55,5%). Parmi ceux-ci 40% avaient une conception spontanée et 60% ont dû subir une procédure d’ART.

DISCUSSION

La prévalence de l’endométriose chez les femmes du groupe d’âge de procréer selon diverses études se situe entre 5 et 15% [1, 2, 3] La répartition entre les différentes étapes a été jugée comme:. Phase I, 32,5%; II, 9,3%, III, 1,1%; IV, 2,3% dans une étude [4]. Dans notre étude, 41% de femmes ont été trouvés à avoir de stade III / IV endométriose. Cela peut être parce que l’étude a été menée dans un centre de référence tertiaire. Sa prévalence dans la population infertile est d’environ 20-48%. Dans notre étude, 21,9% de femmes ont été trouvés à souffrir d’infertilité.

La manifestation clinique de l’endométriose est varié et la plupart des études ont montré des résultats contradictoires entre le type et le site des lésions endométriosiques, stade de la maladie et de la fréquence et de la gravité des symptômes pelviens. [5] dysménorrhée, le symptôme le plus fréquemment rapporté par les femmes atteintes d’endométriose, a été variablement trouvé à être associée à début, papuleuse et implants atypiques, [6] stades avancés de la maladie [7] et AFS score classement mais pas la scène. [8] La seule association forte observée par la plupart des chercheurs est entre postérieure profonde cul-de-sac lésions et dyspareunie. [9] dans notre étude dysménorrhée secondaire, la douleur dans le bas-ventre et la dyspareunie étaient les trois symptômes les plus communs. Les patients souffrant de dyspareunie sévère et dysménorrhée avaient profonde infiltrant des lésions dans POD et des adhérences et de fibrose des ligaments utéro-sacrés. Les patients présentant une utereric, de la vessie ou de l’intestin endométriose avaient de faibles scores, mais une maladie étendue sur laparoscopie. Les faibles scores étaient dus à la rareté de la maladie péritonéale.

Diagnostic et traitement de l’endométriose par laparoscopie nécessite un chirurgien spécialisé dans la chirurgie laparoscopique que l’endométriose peut présenter des lésions classiques ainsi que ont l’apparence non-classique. Chez de nombreux patients ne fibrose ou adhérences peuvent être vus sur l’évaluation initiale et le diagnostic de l’endométriose peut être totalement raté. Par exemple, il peut y avoir une collection endométriosique dans le septum rectovaginal et il peut présenter comme des adhérences de rectum à POD et la fibrose des ligaments utéro-sacrés. Sauf si vaste adhésiolyse est fait et les lésions fibrotiques excisé, on peut manquer la lésion et ne peut pas offrir un soulagement complet des symptômes du patient. Dans de telles situations laparoscopie offre une configuration idéale avec ses avantages d’une bonne visualisation de l’anatomie pelvienne et le grossissement. Cela permet d’identifier les lésions non-classiques et de visualiser clairement les lésions sur la vessie, de l’intestin, les uretères, et POD. Aussi, il y a la manipulation des tissus minimum et à la dessiccation et l’hémostase précise pendant la laparoscopie. Ainsi, les chances d’adhérences sont postopératoires moins. suturer Minimal et de petites incisions sur l’abdomen conduit à la douleur postopératoire minimale et la récupération du patient plus rapide.

En comparaison, la visualisation à la laparotomie est insuffisante en raison de l’espace restreint et la présence du recto-sigmoïde. En outre, à la laparotomie lésions plus petites ne peuvent pas être visualisées et donc pas traités. Ces patients ne peuvent pas avoir un soulagement symptomatique ou avoir une chance plus élevée de récidive. Le traitement médical peut également être proposé aux patients de l’endométriose, mais les inconvénients sont nombreux. Ceux-ci comprennent les effets hypoestrogéniques et la récurrence de l’endométriose dès que le traitement est arrêté. De plus, les médicaments doivent être pris quotidiennement et pendant une durée plus longue et est donc peu pratique pour le patient. Chirurgie d’autre part offre une résection complète des lésions endométriosiques et soulagement donc totale des symptômes. Cela peut se faire soit à la laparotomie ou par laparoscopie.

Dans la présente étude laparoscopie reste la modalité de choix pour le diagnostic, la mise en scène ainsi que le traitement de l’endométriose modérée à sévère.

Le but du traitement chirurgical dans les cas d’endométriose sévère est d’éliminer toutes les maladies endométriosique apparente du bassin dans la mesure du possible de fournir des patients avec une vie sans symptôme. Le traitement chirurgical de l’endométriose sévère varie selon l’âge, l’état de la fertilité, la symptomatologie et les désirs du patient. Ainsi, une variété de procédés peut être réalisé comme on le voit dans l’étude. L’infertilité exige une attention particulière, même dans les cas d’endométriose sévère et le chirurgien est de ne pas être très agressif afin d’épargner la réserve ovarienne chez ces patients [10]. Ces patients sont immédiatement envoyés pour les procédures d’ART. Les taux de grossesse se sont révélés être les plus élevés dans les 6 premiers mois après la chirurgie dans la présente étude et beaucoup d’autres. [11] Il est à souligner que le traitement chirurgical de l’endométriose sévère nécessite un effort multi-spécialité prévue. Aide du chirurgien colorectal expert et urologue devrait être recherchée pour une meilleure gestion des patients, si nécessaire.

Endométriose impliquant le système urologique mérite également une mention spéciale ici car il est une maladie rare et silencieuse qui peut entraîner une insuffisance rénale. Implication de la vessie, de l’uretère, du rein et de l’urètre est de 85, 10, 4 et 2%, respectivement. [12] Seul un indice élevé de suspicion et d’imagerie des études comme USG rénale et IVP peut aider dans le diagnostic. Ureteric endométriose est généralement extrinsèque à cause de la proximité des uretères aux ligaments utéro-sacrés et peut donc être impliqué dans la fibrose des ligaments utéro-sacrés. Des études récentes suggèrent que urétérolyse laparoscopique peut être une option de traitement efficace dans la plupart des patients atteints de urétéral endométriose. [13] L’application réussie de la chirurgie laparoscopique, même pour les procédures qui ont traditionnellement nécessitées laparotomie, a été rapporté. Vaste expérience avec les techniques endourologiques est une condition préalable pour le succès. [14] Systematic urétéral stenting avant la dissection chirurgicale de la paroi pelvienne est recommandée chez les patients. Notre étude a rapporté deux tels cas. Un cas était de 19 ans, fille célibataire avec une histoire de néphrectomie précédente gauche pour hydronéphrose sévère présentant une dysménorrhée, une douleur au flanc droit et la masse dans la fosse iliaque droite. IVP a montré hydronéphrose droite et à laparoscopie urétéral droit nodule constriction l’uretère avec endometrioma droit a été vu. Les deux ont été excisées et le patient est maintenant avec des fonctions rénales normales sans douleur.

Deuxième cas était une femme de 30 ans souffrant d’endométriose récurrente qui a été trouvé pour avoir une vaste endométriose péritonéale avec un grand endometrioma. La vessie est adhérente à la masse de l’ovaire et ne pouvait pas être séparé. Sur cystoscopie un nodule endométriosique 2 cm a été trouvé en saillie dans la vessie muqueuse [Figure 6]. Le patient, cependant, a refusé cystostomies et l’excision de nodule et a été mis sur la thérapie de suppression médicale à long terme.

La présente étude rapporte aucune complication majeure, soit précoce ou retardée postopératoire chez les patients. Un patient a été converti en laparotomie comme elle avait l’endométriose extensive impliquant le rectum et la chirurgie ouverte avec excision de la lésion a été considérée comme une meilleure option. Ce fut le cas d’un patient de 35 ans avec l’infertilité primaire qui a présenté avec dysménorrhée, dyspareunie et dyschezia. Sur laparoscopie, POD a été oblitérée avec infiltration utérosacré. Sur adhésiolyse la maladie a été trouvée pour prolonger dans le rectum jusqu’à musculeuse. L’affaire a ensuite été converti en laparotomie où la résection de pleine épaisseur du rectum avec la réparation a été effectuée. Bien que le cas a été fait par laparotomie, nous avons la disponibilité des agrafeuses circulaires laparoscopie et un chirurgien colorectal expert peut effectuer de telles procédures laparoscopie.

Ainsi, on peut conclure que le traitement chirurgical de l’endométriose sévère par laparoscopie est le traitement de choix maintenant avec la disponibilité de l’expertise et des équipements chirurgicaux précis. Avec différentes présentations cliniques, un risque de récidive et la participation des organes vitaux dans une population plus jeune de plus en plus, en les soumettant à une laparotomie est inutile et injustifiée. Laparoscopie en mains expertes offre des résultats optimaux même dans l’implication du tissu vaste et devrait être la première option.

CONCLUSIONS

L’endométriose est une maladie énigmatique. endométriose sévère pose un défi pour un chirurgien et est techniquement exigeante, mais les récompenses pour les patients sont élevés. Il existe des preuves que, dans des mains expérimentées chirurgie laparoscopique aide dans le soulagement à long terme des symptômes, améliore les taux de grossesse et réduit la récurrence de la maladie avec évitant en grande partie des complications majeures.

Notes

Source de soutien: Néant

Conflit d’intérêt: Aucun déclaré.

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