Gestion de l’intestin grêle adénocarcinome …

Gestion de l'intestin grêle adénocarcinome ...

Gestion de l’intestin grêle adénocarcinome

Gestion de l’intestin grêle adénocarcinome

Petit adénocarcinome du côlon est une tumeur maligne relativement rare. Seules des informations limitées sont disponibles sur l’incidence, le pronostic et le rôle de la chimiothérapie dans le traitement de cette maladie. Nous présentons une revue des données cliniques actuellement disponibles pour aider l’oncologue à pratiquer dans le traitement de ces patients. Environ 5.300 nouveaux cas et 1.100 décès par adénocarcinome du grêle sont signalés chaque année aux États-Unis. augmentation de l’incidence est observée chez les patients atteints de la maladie de Crohn, le cancer colorectal héréditaire sans polypose, et polypose adénomateuse familiale. Les facteurs associés à un mauvais pronostic sont l’âge gt; 75 ans, l’absence de résection chirurgicale, stade avancé, et la tumeur survenant dans le duodénum. La médiane de survie des patients atteints localisées, localement avancé et la maladie métastatique est de 50,1, 22,2 et 8,6 mois, respectivement. Peu de données existent sur l’utilisation des (néo) adjuvant ou chimio palliatifs (radio) la thérapie dans ce cadre. Fluorouracile (5-FU) chimiothérapie à base, comme agent unique ou en combinaison avec d’autres, a été utilisé dans la plupart des séries de cas. représente adénocarcinome duodénal pour plus de 50% de tous les cas de petite adénocarcinome de l’intestin. Résécabilité est le facteur pronostique clé, avec l’âge, l’état de fonctionnement, l’emplacement de la tumeur, et la présence de métastases à distance. Bien que l’activité des traitements à base de 5-FU a été documenté, l’évaluation des avantages cliniques est entravée par l’absence de données prospectives randomisées. [ONCOLOGIE 16: 1364 à 1373, 2002]

Le cancer de l’intestin grêle est une tumeur maligne relativement rare, représentant environ 2% de (GI) tumeurs gastro-intestinales. L’incidence annuelle de cancer de l’intestin est d’environ 5.300 cas, et cette maladie est associée à 1.100 décès chaque année aux États-Unis. [1] On estime que 40% des cancers de l’intestin sont des adénocarcinomes, 40% sont des carcinoïdes, 15% sont des sarcomes (tumeurs stromales gastrointestinales), et moins de 5% sont des lymphomes [2]. Adénocarcinome du grêle comprend adénocarcinomes dans le duodénum, ​​le jéjunum et l’iléon. Alors que les adénocarcinomes provenant de l’ampoule de Vater et de la région périampullaire sont généralement inclus dans la catégorie des petits adénocarcinomes de l’intestin, celles qui découlent de la valvule iléo-colique, annexe, et le diverticule de Meckel sont exclus.

La Base nationale de données sur le cancer (CNPD), un projet conjoint de l’American College of Surgeons Commission sur le cancer et l’American Cancer Society, recueille des données sur les patients atteints de cancer dans les hôpitaux américains. Cette base de données représente environ 60% de tous les cas de cancer aux États-Unis. Au cours de la période de 10 ans allant de 1985 à 1995, 4,995 cas de nonampullary adénocarcinome du grêle ont été enregistrées. L’âge moyen à la présentation était de 65 ans. Certains rapports suggèrent une légère prédisposition masculine, mais dans la CNPD, il y avait presque une incidence égale dans les deux sexes. Environ 55% des adénocarcinomes de l’intestin a eu lieu dans le duodénum, ​​18% dans le jéjunum, et 13% dans l’iléon. Dans 14% des cas, la localisation précise des adénocarcinome du grêle n’a pas été spécifié. Sur présentation, 26% des adénocarcinomes duodénaux ont été trouvés pour être locorégionale avancé, tandis que 32% des cas a montré des signes de propagation métastatique. [3]

Étiologie

Un risque accru de développer un petit adénocarcinomes du côlon a été décrite chez des patients atteints de la maladie de Crohn (augmentation de 40 à 100 fois le risque relatif) [4], la polypose adénomateuse familiale (PAF, de 50 à 300 fois), [5,6 ] et cancer colorectal héréditaire (HNPCC, gt; 100 fois). [7] Dans une étude portant sur des patients HNPCC qui ont développé de petits adénocarcinomes de l’intestin, des mutations du gène de réparation des mésappariements ont été notés dans 36% (15 sur 42 patients). Dans 57% des patients, de l’intestin grêle a été le premier site de carcinome, ce qui suggère que le cancer de l’intestin peut être le néoplasme chez les patients présentant HNPCC [7].

Japon-Hawaii Cancer Study

Stemmermann et al ont rapporté les résultats de l’étude sur le cancer Japon-Hawaii (JHCS), qui a identifié quatre adénocarcinomes de l’intestin grêle (0,05%) dans une cohorte de 8,006 hommes Hawaiian-japonais suivis pendant une période de 22 ans. Toutes les tumeurs ont été situé dans le jéjunum duodénum ou proximale, et tous les patients ont eu également le cancer colorectal. Dans trois des patients, le cancer colorectal est multicentrique. Le quatrième patient a également eu un cancer gastrique, et son frère avait un cancer colorectal multicentrique.

Toujours dans cette étude, trois hommes avaient léiomyosarcome de l’intestin grêle, et trois avaient un adénocarcinome de l’ampoule de Vater. Aucun de ces patients avaient un cancer colorectal, et ils n’a pas eu d’antécédents familiaux de cancers gastriques ou colorectal. Le regroupement familial des petits adénocarcinomes de l’intestin avec le cancer colorectal et le cancer gastrique multicenteric a conduit les auteurs à suggérer qu’il pourrait y avoir un trait génétique qui rend ces patients sensibles à des agents cancérigènes. [8]

Etude française

Dans une étude de 100 patients atteints de jéjuno-iléal adénocarcinome du grêle, rapportés par Veyrieres et al, 25% avaient avant ou secondaire principalement abdominales-tumeurs intra, et huit patients ont développé duodenojejunal secondaire, les polypes bénignes. Ce nombre dépasse de loin l’incidence de tumeur attendu dans la population générale ou chez les patients atteints d’une tumeur maligne primitive du gros intestin. En conséquence, un suivi étroit des patients avec adénocarcinome du grêle après résection à visée curative a été fortement recommandée. [9] Étant donné que ces patients présentent un risque accru d’autres cancers gastro-intestinaux, tels que l’estomac et les carcinomes colorectaux, les patients doivent subir une évaluation endoscopique du tractus gastro-intestinal au moment du diagnostic de la petite adénocarcinomes du côlon et pendant le suivi. [9]

Autres facteurs cancérigènes et génétiques

Bien que les comptes du duodénum pour seulement 8% à 10% de la longueur de l’intestin grêle, l’incidence relativement élevée des adénocarcinomes dans le duodénum a soulevé la possibilité que des agents cancérigènes encore non identifiés peuvent être présents dans la bile ou dans les sécrétions gastropancreatic. [10]

mutations K-ras au niveau du codon 12 sont fréquents dans les carcinomes gastriques, pancréatiques, et du côlon. Fait intéressant, Younes et al identifié des mutations K-ras au niveau du codon 12 à 4 sur 12 duodénal, mais dans aucun des 16 jéjuno-iléal adénocarcinomes de l’intestin grêle testés, ce qui suggère un rôle pathogénique possible pour duodénale adénocarcinome du grêle, semblable à celle observée dans le pancréas et le cancer colorectal . [11]

Park et ses collaborateurs ont étudié l’expression de p53 dans les cancers résultant de l’ampoule de Vater et corrélée avec la survie. La surexpression de p53 dans les carcinomes novo de était associée à un plus mauvais pronostic [12]. Vaidya et al a relevé des différences significatives dans l’expression de c-erbB-2, Ki-67 et de la ténascine dans les carcinomes de l’ampoule de Vater, entre les patients qui ont survécu inférieure ou supérieure à 5 ans après le diagnostic. Une expression accrue de c-erbB-2, Ki-67, et la ténascine était associée à une moins bonne survie [13]

un antigène carcinoembryonnaire cytoplasmique forte (CEA) coloration a été décrite dans adénocarcinomes de l’intestin [14]. Une coloration immunohistochimique pour le CEA et, dans une moindre mesure, le CA 19-9, est positif dans la majorité des ampoulaire et environ la moitié nonampullary duodénaux adénocarcinomes de l’intestin grêle [15]. Cependant, aucune relation claire entre l’expression de ces antigènes tumoraux, la croissance tumorale, et l’ADN ploïdie a été observé, [16] et leur valeur pronostique indépendante n’a pas été établie.

Pathologie

adénocarcinomes de l’intestin grêle sont similaires à leurs homologues du côlon par rapport à la séquence adénome-carcinome et démontrent des caractéristiques pathologiques similaires avec de légères différences dans la fréquence des types histologiques et immunohistochimiques marqueurs. La plupart des petits adénocarcinomes de l’intestin sont, des lésions sessiles solitaires, apparaissant souvent en association avec des adénomes. Ils sont généralement modérément bien différenciés et presque toujours positif pour mucine acide. Comme mentionné, les petits adénocarcinomes de l’intestin peut être positif pour le CEA, CA 19-9, et p53. L’expression de c-erbB-2, Ki-67, et la ténascine a également été décrite. [12-14] adénocarcinomes de l’intestin grêle résultant de l’iléon peuvent présenter une coloration avec des marqueurs neuroendocrines.

Présentation clinique

La présentation clinique de l’adénocarcinome du grêle dépend de la localisation de la tumeur primaire, son profil de croissance et l’étendue de la dissémination métastatique. En général, les symptômes sont d’abord vagues et peuvent varier d’une anémie, des saignements, des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et à l’obstruction et / ou de perforation dans le cas des lésions localement avancées plus. Compte tenu de l’absence d’un complexe spécifique de symptômes de diagnostic pour le cancer de l’intestin, le temps entre le développement initial des symptômes et le diagnostic est relativement long (environ 6 à 8 mois).

L’absence de méthodes efficaces de dépistage et de la rareté relative des symptômes présentés contribuent au pourcentage plus élevé de cas avancés au moment du diagnostic, par rapport aux patients atteints d’un cancer colorectal. Faire avancer adénocarcinome du grêle peut se propager soit contigue (sous-muqueuse) ou par voie lymphohématogène. des sites communs comprennent des métastases des ganglions lymphatiques, du foie locorégionale, du poumon et du péritoine.

Clinical Work-up

Le bilan de diagnostic et de mise en scène de adénocarcinome du grêle comprend généralement une série GI supérieure avec l’intestin grêle suivi par (SBFT) et la tomodensitométrie (CT) de l’abdomen et du bassin. SBFT a été rapporté comme étant anormal dans 53% à 83% des patients et est capable de délimiter la tumeur dans 30% à 44%. Dans une série de 35 patients atteints de petites tumeurs de l’intestin, Laurent et al observé des anomalies de CT dans 97% des cas et a montré que CT était capable de prédire la présence d’un cancer dans 80%. [17] La découverte caractéristique sur CT est une obstruction partielle, rétrécissement concentrique dans l’intestin grêle proximal, surtout vu avec des tumeurs primaires de plus de 3 cm.

Haute série et endoscopies de baryum GI ont des taux variables de succès, mais restent le pilier dans l’identification proximale adénocarcinome du grêle. Aucun rôle clair pour le CEA ou d’autres marqueurs tumoraux sériques a été établi pour le diagnostic, bien que des cas avec élévation du CEA, CA 19-9, ou CA 125 ont été rapportés. [18]

adénocarcinomes de l’intestin grêle sont organisées en fonction de la tumeur-node-métastases (TNM) critères, tels que présentés dans le tableau 1. Staging est basée sur la profondeur de l’implication de la paroi de l’intestin par la tumeur, le statut ganglionnaire régional, et la présence ou l’absence de lointain métastases [19].

En analyse multivariée, les facteurs significativement corrélés avec la survie spécifique de la maladie dans les petites adénocarcinome du côlon sont l’âge du patient, le site de la tumeur, le stade de la maladie, et si la résection chirurgicale a été réalisée. Les facteurs pronostiques pauvres comprennent l’âge du patient gt; 75 ans, l’emplacement du duodénum, ​​le manque de chirurgie à visée curative, et avancé stade de la maladie / présence de métastases à distance. [3]

Bien que les tumeurs duodénaux ne présentent pas plus avancé de la maladie que ceux du jéjunum et / ou l’iléon, ils sont associés à un pronostic global pire. Une explication possible de cette observation pourrait être qu’une plus grande proportion de patients atteints de tumeurs duodénales présents à un âge avancé (gt; 75 ans), par rapport à ceux avec des tumeurs jéjuno-iléal. De plus, le nombre de patients âgés subissent une résection chirurgicale pour leur maladie. Duodénopancréatectomie, généralement requis pour la résection des lésions duodénales, est une chirurgie plus compliquée, par rapport à la résection de l’intestin grêle et des ganglions lymphatiques portant mésentère ou ileocolectomy effectué pour les lésions du jéjunum et de l’iléon. [3]

Survie

Une tendance forte pour améliorer la survie à 10 ans a été trouvé dans bien différencié et modérément différencié vs indifférenciées petits adénocarcinomes de l’intestin (43% vs 0%), alors que la présence ou l’absence de participation de la séreuse ne semblent pas influer sur le résultat. [8] La signification pronostique du statut des ganglions lymphatiques pour la survie est controversée. Il n’a pas été corrélée indépendamment avec la survie des patients dans la CNPD. Dans d’autres séries clinique, cependant, il a été trouvé être un facteur pronostique pour la survie.

Dans une série de 65 patients (34 avec une tumeur duodénale) de l’Université de Rochester, par exemple, noeud positivité a porté un mauvais pronostic. La survie à 5 ans était de 13% pour les patients avec adénocarcinome du grêle ganglionnaire, par rapport à 70% chez les patients avec adénocarcinome du grêle ganglionnaire, traité avec la chirurgie seule. [20]

Lors de l’analyse de la base de données CNPD, la survie globale des patients atteints d’un adénocarcinome de l’intestin grêle de 5 ans était d’environ 30%, avec une médiane de survie de 19,7 mois. Dans une analyse de sous-groupes, les patients présentant une maladie localisée ont une survie médiane de 50,1 mois; ceux ayant une maladie régionale, 22,2 mois; et ceux ayant une maladie métastatique à distance, 8,6 mois. La survie spécifique de la maladie de 5 ans respective et la médiane de survie ont été signalés à 28,2% et 16,9 mois pour les primaires duodénaux; 37,6% et de 28,9 mois pour les tumeurs du jéjunum; et 37,8% et 30,8 mois pour les tumeurs iléon. [3]

Rodriguez-Bigas et al ont rapporté une étude de 42 patients atteints de HNPCC qui ont développé de petites tumeurs de l’intestin. L’âge médian au diagnostic était de 49 ans et les taux de survie à 5 et 10 ans était de 44% et 33%. Cela suggère que, comme le carcinome colorectal, petites adénocarcinomes de l’intestin chez les patients atteints de HNPCC se produire à un âge plus précoce et peuvent avoir un meilleur pronostic, par rapport à ceux qui se produisent dans la population générale. [7]

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