Crises hypertensives Urgences …

Crises hypertensives Urgences ...

Crises hypertensives: Urgences et Urgences

Yolanda M. Hardy, PharmD
Professeur adjoint de pratique de la pharmacie

Chicago State University College of Pharmacy

Chicago, Illinois

Antoine T. Jenkins, PharmD, BCPS
Professeur adjoint de pratique de la pharmacie
Chicago State University College of Pharmacy

Chicago, Illinois

Environ 74 millions de personnes aux États-Unis ont l’hypertension, définie comme une pression artérielle systolique (BP) &# 8805; 140 mmHg ou une PA diastolique &# 8805; 90 mmHg sur au moins deux reprises. 1,2 A sévère, l’élévation rapide de BP est considérée comme une crise hypertensive. Il y a des incohérences dans la définition et la nomenclature de cette condition. En outre, il n’y a pas une lecture exacte BP qui constitue une crise hypertensive, bien qu’un rapport indique que les mesures de BP gt; 179/109 mmHg ont été considérés comme le seuil. 3 Il a été rapporté qu’environ 27% des visites dans les salles d’urgence sont dus à des crises hypertensives. 4 Cette condition est divisée en deux catégories en fonction de la présence ou l’absence de lésions des organes cibles. 1 Bien que les dommages des organes cibles se produit dans un urgence hypertensive. une élévation rapide et sévère de la pression artérielle en l’absence de lésion d’organe est appelé urgence hypertensive.

Présentation clinique et diagnostic

Les patients présentant une crise d’hypertension ont généralement eu soit chroniquement élevé BP ou peut être complètement inconscients qu’ils ont l’hypertension. régimes infrathérapeutiques de traitement, la non-observance, et étiologies dus à la drogue ont été attribués à son développement. 1,3,5,6 Etre afro-américaine, les personnes âgées, de sexe masculin, et manquant d’un médecin de soins primaires ont été identifiés comme les principaux facteurs de risque pour le développement de la crise hypertensive. 7,8 hautes qualités de l’obésité, les maladies cardiaques hypertensive, l’augmentation du nombre de médicaments BP, et l’histoire de troubles somatoformes ont été identifiés comme des facteurs contributifs; Cependant, ces facteurs devraient être étudiées plus avant de conclure qu’ils peuvent augmenter le risque de développement d’une crise hypertensive. 5

Les personnes ayant l’urgence hypertensive peuvent éprouver des maux de tête sévères, de l’essoufflement, saignements de nez, ou l’anxiété. 1 Avec urgence hypertensive, la présentation clinique dépendra de l’organe particulier qui subit des blessures, en plus d’autres symptômes, tels que maux de tête.

Une évaluation rapide mais approfondie doit être effectuée afin de différencier entre l’urgence et d’urgence. Le clinicien doit se renseigner sur l’utilisation de tous les médicaments, y compris de gré à gré et les thérapies à base de plantes, et l’utilisation de drogues illicites. L’observance, y compris le temps de la dernière dose, doit être évaluée chez tous les patients précédemment diagnostiqué avec l’hypertension. BP devrait être confirmé dans les deux bras, en utilisant des techniques de mesure correctes. 9

L’examen physique est un élément essentiel du diagnostic. L’examen devrait inclure l’évaluation des signes indicatifs de l’insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, la dissection aortique, encéphalopathie hypertensive, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale, rétinopathie, hémorragie rétinienne, et papilledema. 3 scan A CT, IRM, échocardiographie, ou la radiographie pulmonaire peut également être nécessaire dans l’évaluation des dommages aux organes. Les examens de laboratoire devrait inclure un panneau métabolique, analyse d’urine, une numération formule sanguine complète, et l’urine toxicologie.

Approche de traitement: hypertensive Urgency

urgences hypertensives peuvent être traités dans une installation ambulatoire avec des antihypertenseurs oraux; traitement consiste en un lent abaissement de la TA pendant 24 à 48 heures. 10 Une réduction de la tension artérielle ne dépassant pas 25% dans les 24 premières heures a été suggérée. 10 Réglage de régimes de médicaments actuels pour améliorer l’adhérence ou d’augmenter les doses d’agents actuels peuvent être une approche de gestion suffisante. 11 Toutefois, les agents supplémentaires peuvent être nécessaires pour atteindre les résultats souhaités. Suivi avec le fournisseur de soins primaires dans la semaine de l’épisode est nécessaire. 11

agents de première ligne à utiliser dans les urgences hypertensives ont pas été clairement élucidé. 11,12 Captopril, clonidine et labétalol (TABLEAU 1 ) Ont principalement été utilisés dans cette condition. Bien qu’ils soient utilisés dans le passé, la nifédipine sublinguale ou orale est plus recommandé en raison de sa propension à provoquer une hypotension sévère et l’ischémie d’organes. 11

Approche de traitement: hypertensive d’urgence

urgence hypertensive nécessite une attention médicale immédiate, y compris l’admission à l’unité de soins intensifs. La surveillance continue cardiaque, mesure fréquente de la production d’urine, et l’évaluation neurologique sont tous nécessaires. Le traitement avec des agents antihypertenseurs IV (TABLEAU 2 ) Est justifiée dans ce cadre. La sélection des médicaments doit être basée sur les caractéristiques spécifiques du médicament (à savoir les effets indésirables) et les attributs spécifiques au patient, tels que l’état du volume et la présence de comorbidités. 13 L’objectif principal consiste à abaisser la pression artérielle moyenne de pas plus de 25% dans la première heure, suivie d’une réduction BP 160 / 110-100 mm de Hg au cours des prochaines 2 à 6 heures. 1 réduction de BP doit être menée de manière contrôlée afin de prévenir l’hypoperfusion d’organes et de l’ischémie ou un infarctus ultérieur. 3 Cependant, chez les patients atteints de dissection aortique, BP doit être agressivement abaissé. 3 Une fois que le BP est stabilisé et le risque de lésions des organes cibles est dissipée, le titrage à la baisse de l’agent IV peut commencer, suivie par la conversion à la thérapie orale. Le clinicien doit ensuite tenter de déterminer les facteurs étiologiques de l’événement.

Labétalol et l’esmolol ont été disponibles pendant des années et sont préférées dans la plupart des conditions. 3 nitroglycérine et nitroprusside de sodium ont également été largement disponibles, mais leur utilisation est limitée principalement aux personnes présentant une ischémie myocardique et un œdème pulmonaire aigu ou dissection aortique, respectivement. L’agent de troisième génération, clevidipine, représente le premier agent d’urgence hypertensive à introduire sur le marché depuis plus d’une décennie. Les agents triméthaphan et phentolamine ont été largement supplanté par d’autres, les nouveaux médicaments; Cependant, ceux-ci peuvent avoir une utilité dans les individus avec une crise hypertensive conduit catécholamines.

Agents pharmacothérapeutique

Captopril: L’inhibiteur de l’enzyme convertissant l’angiotensine (ACE-I), le Captopril a été utilisé sous forme orale ou sublinguale pour le traitement d’urgence d’hypertension. Des doses allant de 6,25 à 50 mg ont été rapportées dans la littérature. 11,14-16 Un premier effet est vu dans environ 5 à 15 minutes de l’administration, pour atteindre une réduction maximale de BP dans les 30 minutes. 11,14-16 La durée de l’effet a été rapportée comme étant d’au moins 2 à 6 heures. 11,15 effets indésirables comprennent hyperkaliémie et angioedème. 11

Clonidine: L’action centrale, alpha2 -clonidine agoniste a été utilisé pour les urgences hypertensives. Des doses allant d’une dose de charge de 0,1 à 0,2 mg, suivie de 0,05 à 0,1 mg par heure jusqu’à ce que soit atteinte BP souhaitée, ou la dose maximale de 0,8 mg est atteinte, ont été rapportés dans la littérature. 10,11 Clonidine a un début d’action de 15 à 30 minutes, et la durée de l’effet rapporté est d’environ 2 à 8 heures. 10,11 Les effets indésirables incluent la bouche sèche, la sédation, l’hypotension orthostatique, et l’hypertension de rebond, ce qui peut se produire avec l’arrêt brusque. 10,11,15

Labetalol: alpha1 -sélectifs, antagonistes bêta-labétalol non sélectif a été utilisé pour les urgences et les urgences hypertensives. Un schéma posologique par voie orale consistant en une dose initiale de 200 mg suivie d’une période supplémentaire de 200 mg toutes les heures à une dose maximum de 1200 mg a été rapporté pour être efficace dans les urgences hypertensives. 15 L’effet maximal BP-abaissement est vu dans environ 2 heures, et la durée de l’effet dure environ 4 heures. 15

Pour les urgences hypertensives, ont rapporté les posologies pour IV labétalol comprennent une dose de charge de 20 mg, suivie de 20 à 80 mg doses répétées toutes les 10 minutes jusqu’à ce que désiré BP soit atteint, ou la dose de charge peut être administré, suivi par un 1 à 2 mg / min perfusion continue; tous les régimes ont une dose efficace totale de 300 mg. 15 IV labétalol a un début d’action de 2 à 5 minutes et des pics dans les 5 à 15 minutes. Sa durée d’action est dépendante de la dose allant de 2 à 18 heures. Bien que labétalol traverse le placenta, il est fréquemment utilisé en toute sécurité chez les femmes enceintes qui développent une crise hypertensive. 3 Il doit être évitée chez les patients atteints de deuxième ou troisième degré bloc cardiaque et bradycardie sévère. En outre, les patients atteints de la maladie bronchospastic sévère ou une insuffisance cardiaque compensée pourrait connaître des exacerbations possibles de l’état de la maladie; ainsi, les cliniciens doivent peser le risque de la thérapie contre les avantages potentiels de ces populations.

esmolol: Esmolol est un beta cardiosélective extrêmement courte durée d’action1 -antagoniste utilisé dans les urgences hypertensives. La dose recommandée est de 0,5 à 1 mg / kg en bolus suivie d’une perfusion continue de 50 à 300 mcg / kg / min. 15 Le début de l’action peut être aussi vite que 2 minutes, mais il est plus rapide quand une dose de charge est administrée. Le médicament a une durée d’action déclarée de 10 à 30 minutes. 3,15 esmolol est un agent utile pour les conditions liées à la tachycardie et augmentation du débit cardiaque et de BP. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque décompensée, ceux qui sont déjà en bêta-bloquants, ou ceux avec bradycardie. Esmolol doit être utilisé avec prudence chez les personnes souffrant d’une maladie des voies respiratoires sévères. Parce qu’il est métabolisé par des estérases rouges des cellules sanguines, la demi-vie de l’agent peut être prolongée chez les patients présentant une anémie. 17

Nicardipine: Ce médicament est un canal dihydropyridine calciques de deuxième génération. La dose initiale est de 5 mg / h, augmentant de 2,5 mg / h toutes les 5 minutes jusqu’à ce que la réduction souhaitée de BP est atteint ou la dose maximale de 15 mg / h est atteinte. 15 Elle a un début d’action de 5 à 15 minutes avec une durée de 4 à 6 heures. 17 Il est un agent utile chez les patients présentant une insuffisance cardiaque systolique et de la maladie coronarienne. Les récentes directives recommandent nicardipine chez les patients ayant subi un AVC ischémique lorsque la pression artérielle systolique est gt; 220 mmHg ou diastolique est gt; 120 mmHg. 17

clevidipine: Clevidipine est un canal dihydropyridine calciques de troisième génération. Il est indiqué pour le traitement de l’hypertension artérielle lorsque le traitement par voie orale est possible ou souhaitable. 18 À ce jour, clevidipine a été étudié chez les patients souffrant d’hypertension grave dans le service d’urgence, unité de soins intensifs, et divers contextes chirurgicaux. 19 Son efficacité est comparable à des agents traditionnels et peut représenter une option viable dans certains patients. Les effets indésirables de clevidipine sont semblables à d’autres dihydropyridines vasodilatatrices. Contrairement à d’autres dihydropyridines, il ne produit généralement pas de tachycardie réflexe. En outre, les patients doivent être surveillés pour l’hypertension de rebond pendant au moins 8 heures après le médicament est arrêté. En raison de sa formulation unique d’émulsion, huile dans l’eau, une technique aseptique stricte est recommandée lors de la manipulation de ce produit. 13 Les patients qui ont des allergies aux œufs, le soja, ou tout produit dérivé de ces sources ne devraient pas recevoir ce produit. Si un patient reçoit exogène supplémentation lipidique ou a des problèmes avec le métabolisme des lipides, le médicament&# 8217; teneur en matières grasses de doit être pris en compte afin d’éviter que l’hypertriglycéridémie. 13,18 métabolisme se produit rapidement par les estérases de sang. Clevidipine peut être initié à 1 à 2 mg / h, et la dose peut être doublée à des intervalles de 90 secondes pour atteindre des objectifs de BP. La dose typique d’entretien est de 4 à 6 mg / h, et les données sont limitées en ce qui concerne les débits de perfusion gt; 32 mg / h et l’administration au-delà de 72 heures. 18

nitroglycérine: Cet agent est couramment utilisé comme un agent d’appoint chez les patients atteints d’urgence hypertensive avec un syndrome coronarien aigu ou un œdème pulmonaire aigu. Le déclenchement de l’action est immédiate et la durée d’action de 3 à 5 minutes. La dose initiale est de 5 mcg / min par perfusion continue et est augmentée toutes les 5 minutes jusqu’à 20 mcg / min soit atteint. En cas de réponse insuffisante, la dose est augmentée de 10 à 20 mcg / min, toutes les 5 minutes jusqu’à une dose maximale de 200 mcg / min soit atteint. Tolérance pourrait se développer indépendamment de titration de dose appropriée. La réduction de la précharge qui se produit avec cet agent est typiquement suivie d’une diminution du débit cardiaque; cela peut poser un préjudice pour les patients qui ont déjà compromis coronarienne, cérébrale, ou le flux sanguin rénal. tachycardie réflexe et hypotension peuvent se développer chez les individus de volume appauvri. Maux de tête est l’effet indésirable le plus commun, et la tolérance peut se développer dans les 24 heures suivant l’administration. Un traitement prolongé peut entraîner une méthémoglobinémie, où l’hémoglobine contient de l’oxyde ferrique, entravant ainsi le transport approprié d’oxygène. 20

Nitroprusside de sodium: nitroprussiate de sodium possède de puissants effets vasodilatateurs sur les systèmes veineux et artériels. La dose initiale pour la gestion des urgences hypertensives est de 0,25 mcg / kg / min, titrant 0,25 mcg / kg / min, toutes les 5 à 10 minutes, jusqu’à ce que l’effet désiré est notée. 15 Les effets sont immédiats, et le médicament a une durée d’action de 2 à 5 minutes. Cet agent doit être utilisé avec précaution ou évité chez les patients présentant une ischémie cérébrale, une maladie coronarienne, et hépatique et d’insuffisance rénale en raison du potentiel d’augmentation de la pression intracrânienne, la réduction du débit sanguin en raison de vol coronaire, et un risque accru d’intoxication au cyanure, respectivement. Une fois que le cyanure est libéré de l’ion nitroprussiate, le thiosulfate la convertit en thiocyanure. Bien que ce métabolite est 100 fois moins toxique que le cyanure, elle peut encore entraîner des lésions si elle est suffisamment accumulée. Les signes de toxicité incluent thiocyanure hyperréflexie, le délire et la psychose. toxicité Cyanide peut se produire à des vitesses de perfusion gt; 4 mcg / kg / min en quelques heures. 20 En raison de sa puissante activité et le potentiel de toxicité, l’utilisation de nitroprussiate de sodium est limitée à ceux qui ont un œdème pulmonaire aigu et / ou sévère dysfonction ventriculaire gauche et aux patients atteints de dissection aortique.

fenoldopam: Fénoldopam est sélectif de la dopamine-1 agoniste du récepteur. 21 Des doses comprises entre 0,1 et 0,5 mcg / kg / min ont été rapportés dans la littérature. 15 Elle a un délai d’action d’environ 5 minutes et une durée d’action comprise entre 30 et 60 minutes. Fenoldopam a démontré un avantage pour la fonction rénale globale en améliorant la clairance de la créatinine, les taux d’écoulement d’urine et l’excrétion de sodium chez les patients hypertendus. 22

Hydralazine: Cet anti-hypertenseur est un vasodilatateur artériel direct, ce qui se traduit par une diminution de la résistance systémique. Son début d’action est de 5 à 20 minutes, mais les chutes brutales de BP peut se produire et peut durer jusqu’à 12 heures. Hydralazine peut être dosé à 10 à 20 mg toutes les 6 heures, au besoin. Son utilisation peut entraîner une tachycardie réflexe et augmentation de la pression intracrânienne; donc, il faut être prudent chez les personnes souffrant d’une maladie coronarienne ou préexistante augmentation de la pression intracrânienne. 13 Parce que sa réponse peut être imprévisible, l’hydralazine est généralement pas utilisé comme agent de première ligne en cas d’urgence hypertensive. 20

Enalaprilat: Énalaprilate est actuellement le seul ACE-I, qui est disponible dans le commerce dans une formulation parentérale. Il a un début d’action de 15 minutes et une durée d’action de 12 à 24 heures, ce qui peut être avantageux pour ceux qui sont dans le besoin de contrôle de la PA prolongée. Cependant, cette propriété rend difficile le titrage et l’hypotension peut potentiellement développer chez certains individus. Des doses plus faibles de départ devraient être considérés pour les patients qui reçoivent un traitement diurétique concomitant, l’expérience déplétion volumique, ou ont hyponatrémie. Enalaprilat doit être évitée chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée ou d’infarctus du myocarde aigu et est contre-indiqué chez les patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales ou sont enceintes. 6

Résumé

Une élévation rapide et sévère dans BP est considérée comme une crise hypertensive. La présence ou l’absence de lésions des organes cibles est le critère déterminant dans le classement de la crise et, finalement, la manière dont la crise est traitée. urgences hypertensives peuvent être traités sur une base ambulatoire, en réduisant progressivement BP en utilisant des antihypertenseurs oraux. urgences hypertensives, d’autre part, exigent un traitement plus immédiat avec IV antihypertenseurs dans un milieu hospitalier.

Les pharmaciens peuvent jouer un rôle essentiel dans la prévention et la gestion des crises hypertensives. l’éducation du patient appropriée qui comprend l’importance de l’observance du traitement peut aider à prévenir le développement des urgences hypertensives. En outre, les pharmaciens peuvent aider à la sélection de la thérapie médicamenteuse qui est rentable et a relativement peu d’effets secondaires, réduisant ainsi le potentiel de l’inobservance provenant du patient&# 8217; l’incapacité à donner un traitement médicamenteux. Un examen de la thérapie médicamenteuse ainsi que les conditions médicales simultanées par le pharmacien peut aider à choisir le régime optimal pour le patient tout en minimisant le risque d’événements indésirables.

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