Associée au VIH pneumonies, les symptômes de tb apparition.

Associée au VIH pneumonies, les symptômes de tb apparition.

Associée au VIH pneumonies

Les symptômes respiratoires, y compris toux, essoufflement, respiration laborieuse, et des douleurs thoraciques, des plaintes communes dans le contexte de l’infection par le VIH. Le spectre des infections respiratoires varie de, infections virales respiratoires légers auto-limité supérieures à graves, des pneumonies mortelles nécessitant une hospitalisation et un traitement urgent. Aux États-Unis, la pneumonie bactérienne et la pneumonie à Pneumocystis (PCP) sont les deux pneumonies plus courante associée au VIH. Bien que moins fréquente dans la tuberculose des Etats-Unis (TB) est la principale pneumonie associée au VIH dans le monde entier.

Bien que l’incidence globale des infections opportunistes a diminué depuis l’introduction du traitement antirétroviral hautement actif (HAART) en 1996, les pneumonies associées au VIH restent une source importante de la maladie, et toute plainte respiratoire qui peut être due à la pneumonie doivent être prises au sérieux. Cette revue se concentre sur les infections pulmonaires les plus courantes liées au VIH – la pneumonie bactérienne, la pneumonie à Pneumocystis, et la tuberculose – et fournira un aperçu de l’épidémiologie, les résultats de la radiographie clinique et à la poitrine caractéristiques, le diagnostic, le traitement et la prévention de ces pneumonies.

Épidémiologie

Suite à l’introduction de la multithérapie et l’utilisation d’antibiotiques à titre préventif pour le PCP, la prévalence de différentes pneumonies associée au VIH a changé. Depuis le début de l’épidémie de VIH / SIDA au début des années 1990, le PCP a été la pneumonie les plus fréquemment observés dans la plupart des institutions américaines. À l’Hôpital général de San Francisco (SFGH), par exemple, environ 25 cas de PCP ont été diagnostiqués par mois en 1992. Au milieu des années 1990, la multithérapie et les cas de PCP a diminué. Aujourd’hui, la pneumonie bactérienne est l’infection la plus commune associée au VIH pulmonaire vu à SFGH, avec beaucoup moins de cas de PCP – à peu près trois ou quatre cas par mois. (Malheureusement, plus de 20% des personnes diagnostiquées avec le PCP à SFGH dans l’ère post-HAART ne sont pas conscients de leur séropositivité au moment de la présentation avec PCP, en insistant sur la nécessité d’un dépistage précoce du VIH.)

À l’échelle mondiale, la tuberculose est l’infection pulmonaire majeure associée à l’épidémie de VIH. En Afrique subsaharienne, la tuberculose est probablement la complication pulmonaire la plus courante de l’infection à VIH: environ un tiers des personnes atteintes de tuberculose en Afrique sont également séropositifs. En revanche, tel que rapporté dans le numéro de Janvier 2002 SIDA, TB représentait moins de 5% des pneumonies dans une étude prospective de 230 personnes admises avec le VIH et la pneumonie à un centre médical universitaire à Atlanta, en Géorgie.

Risque pour le VIH-Associated pneumonies

La santé relative du système immunitaire, telle que mesurée par la numération des lymphocytes CD4 est le facteur le plus important dans l’évaluation du risque pour diverses infections pulmonaires opportunistes (tableau 1). En règle générale, la gravité de l’infection par le VIH peut être stratifiée par nombre de CD4 en plusieurs étapes: au-dessus de 500, 200-500, 50-200, et au-dessous de 50 cellules / mm 3. Un nombre de CD4 supérieur à 500 cellules / mm 3 est indicative de un système immunitaire relativement intact, et est généralement vu dans l’infection précoce du VIH ou après le début de la multithérapie et la reconstitution immunitaire réussie. Une cellule de CD4 entre 200 et 500 cellules / mm 3 signaux immunosuppression. Lorsque le nombre de cellules CD4 diminue en dessous de 200 cellules / mm 3. infection par le VIH a progressé au sida tel que défini par les Centres américains pour le contrôle des maladies et la prévention (CDC).

Tableau 1. associée au VIH Opportunistes Infections respiratoires

Risque accru au

pneumonie fongique Endémique: Histoplasma capsulatum ou Coccidioides immitis pneumonie, généralement associée à une maladie disséminée

Mycobacterium avium pneumonie complexe, généralement associée à une maladie disséminée

Aspergillus pneumonie d’espèces

Parmi les diverses infections pulmonaires opportunistes, la pneumonie bactérienne et la tuberculose sont uniques que l’infection par le VIH augmente le risque de contracter les deux maladies, même si le nombre de cellules CD4 est relativement préservée (supérieure à 500 cellules / mm 3). En outre, le risque global de contracter la pneumonie ou la tuberculose bactérienne augmente à mesure que le nombre de cellules CD4 diminue. En revanche, les infections pulmonaires telles que le PCP, les pneumonies fongiques, toxoplasma gondii pneumonie, et le cytomégalovirus (CMV) pneumonie sont généralement visibles que dans le cadre de la suppression immunitaire sévère, après le nombre de cellules CD4 tombe en dessous de 200 cellules / mm 3.

En plus du nombre de cellules CD4, plusieurs facteurs importants augmentent et diminuent la probabilité d’une infection pulmonaire. l’utilisation de drogues injectables augmente le risque de pneumonie bactérienne. Un diagnostic préalable de PCP est un important facteur de risque pour l’infection de PCP ultérieure, tandis que l’utilisation prophylactique de triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMPSMX, Septra, Bactrim) lorsque le nombre de cellules CD4 tombe en dessous de 200 cellules / mm 3 diminue considérablement le risque de PCP ultérieure. Le tabagisme a été lié à un risque accru de pneumonie bactérienne et de la tuberculose chez les individus séropositifs et séronégatifs.

l’infection à VIH est un facteur de risque pour la progression de l’infection tuberculeuse latente (ITL) à la maladie de la tuberculose active. LTBI indique une infection préalable avec Mycobacterium tuberculosis et est défini par un dérivé de protéine purifiée positive (PPD) test cutané (ce qui implique l’injection de 0,1 ml de solution stérile M. tuberculosis protéines sous la peau de l’avant-bras et l’évaluation de gonflement au site d’injection 48 à 72 heures plus tard), avec une radiographie normale de la poitrine (X-ray) et aucun symptôme con cernant la tuberculose active. personnes séropositives qui ont LTBI face à un risque de 10% par année de progression de la forme latente à la maladie tuberculeuse active par rapport à un risque à vie d’environ 10% dans la population générale. Ainsi, toutes les personnes séropositives sont invités à être examinés annuellement pour l’ITL, et ceux diagnostiqués avec l’ITL devraient recevoir un traitement.

Symptômes

Bien qu’il n’y ait pas un signe ou un symptôme qui indique une infection pulmonaire, un groupe de plaintes qui suggère la nécessité d’une évaluation plus poussée comprend la présence de la fièvre, de la toux, de la fatigue. ou essoufflement. La douleur thoracique aggravée par la respiration ou une diminution de la capacité à exercer les activités quotidiennes habituelles sont au sujet aussi bien. La durée et l’acuité des symptômes est important de noter (tableau 2). Par exemple, la pneumonie bactérienne présente classiquement avec l’apparition rapide de la fièvre, des frissons, de la toux et un essoufflement au cours des trois à cinq jours, alors que le PCP présente généralement avec le, la progression graduelle de la sous-aiguë de la fièvre, la toux et l’essoufflement la respiration au cours de deux à quatre semaines. La production ou la non-production d’expectorations (matériau déchargé de voies respiratoires infectées) est également remarquable. Bien que le PCP provoque généralement une toux sèche, non productive, la pneumonie bactérienne est souvent associée à la production d’épaisseur, purulente (puscontaining) expectorations. Ces observations, cependant, sont des généralisations et des exceptions à la règle peuvent se produire. Par exemple, les cas de PCP ont présenté une toux productive (bien que généralement mince, crachats clair), et la pneumonie bactérienne peut parfois présent avec un début de sous-aiguë des symptômes plus d’une semaine ou plus.

Tableau 2. Signes et symptômes de communes associées au VIH pulmonaire Infections

Toux, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, gonflement des ganglions lymphatiques

Apparition graduelle, les symptômes gt; 2 semaines

La présence de signes et de symptômes non-pulmonaires doit également être noté, car ceux-ci peuvent être liées à une infection pulmonaire primitive. fièvres prolongées pendant des semaines à des mois, des sueurs nocturnes, perte d’appétit et perte de poids sont fréquemment observées dans le cadre d’une tuberculose active, Mycobacterium avium infections fongiques complexes (MAC) qui est diffusé (de propagation à d’autres organes, outre les poumons), et endémiques tels que Coccidioides immitis (L’agent causal de "Fièvre de la Vallée," commun à la vallée centrale de la Californie et le sud-ouest américain). Le portail commun d’entrée pour ces organismes est le poumon, et une infection disséminée peut présenter une pneumonie. La confusion et des maux de tête peuvent indiquer à la fois neurologiques et l’atteinte pulmonaire par le champignon Cryptococcus neoformans. Une vision floue et des douleurs abdominales peuvent annoncer des infections simultanées CMV de l’œil, tractus gastro-intestinal et du poumon. Enfin, il faut souligner que deux ou plusieurs infections opportunistes peuvent présenter simultanément dans le contexte de l’infection par le VIH, en particulier avec une immunosuppression avancée. Par exemple, infection simultanée par deux entités différentes – comme le PCP et la pneumonie bactérienne – peut se produire. Les sections suivantes examinent plus en détail les trois infections les plus courantes pulmonaires associées au VIH: pneumonie bactérienne, PCP et TB.

La pneumonie bactérienne

personnes séropositives sont plus à risque de pneumonie bactérienne que sont les individus VIH négatifs. La pneumonie bactérienne est une complication fréquente de l’infection à VIH, et il précède souvent d’autres infections opportunistes. Dans beaucoup de gens, la pneumonie bactérienne peut être la première manifestation de l’infection VIH diagnostiqués.

Épidémiologie

Chez les personnes séropositives, la pneumonie bactérienne est souvent récurrente; en fait, la pneumonie bactérienne récurrente, définie comme deux épisodes ou plus dans les 12 mois, est devenu une maladie définissant le SIDA dans le CDC 1993 Expanded cas de surveillance Définition pour le sida chez les adolescents et les adultes. Les personnes ayant de multiples épisodes de pneumonie bactérienne peuvent développer TASIS bronchiec (destruction permanente et la dilatation des bronches) et d’autres dommages irréversibles à leurs poumons.

En 1995, les complications pulmonaires du groupe d’étude de l’infection à VIH (PCHIS) a publié un document décrivant le risque accru de pneumonie bactérienne dans le contexte de l’infection par le VIH. Le PCHIS était une étude multicentrique avec six sites à travers les Etats-Unis, dont l’un était SFGH. Les auteurs de l’étude ont constaté que le taux de pneumonie bactérienne était plus élevée dans la population séropositive, même lorsque le nombre de cellules CD4 était supérieur à 500 cellules / mm 3. En outre, le taux de pneumonie bactérienne a augmenté le nombre de cellules CD4 a diminué. Dans cette étude, l’incidence de la pneumonie bactérienne chez les utilisateurs de drogues injectables était significativement plus élevé que les taux observés chez les hétérosexuels femmes et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Parmi les personnes avec cellule de CD4 inférieur à 200 cellules / mm 3. ceux qui avaient fumé des cigarettes une incidence plus élevée de la pneumonie bactérienne par rapport aux non-fumeurs.

Étiologie

De nombreux agents pathogènes bactériens ont le potentiel de provoquer une pneumonie associée au VIH. Des études ont montré que deux des bactéries les plus courantes sont Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. "Atypique" organismes, tels que Mycoplasma, Legionella, et Chlamydophila, peut également causer une pneumonie. Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus sont tous deux signalés comme agents pathogènes acquis communautaires observés avec une fréquence accrue chez les personnes séropositives. Cependant, il est fréquent de ne jamais identifier l’organisme infectieux malgré la mise en culture d’échantillons de sang et des crachats. Dans l’étude Atlanta précitée, qui a enquêté sur la cause microbiologique de 230 cas de pneumonie associée au VIH, les auteurs ont été incapables d’isoler l’agent causal dans 33% des cas. Cependant, dans la majorité des cas de "culture négative" pneumonie bactérienne, une amélioration des symptômes et de récupération ont lieu avec des antibiotiques appropriés pour le diagnostic de la pneumonie bactérienne.

Présentation clinique et radiographique

La présentation clinique et radiographique de pneumonie bactérienne chez les personnes séropositives est similaire à celle des individus VIH négatifs. Les personnes ayant des pneumonies dues à Streptococcus pneumoniae et Haemophilus espèces typiquement présentes avec un début aigu (trois à cinq jours) des symptômes, y compris la fièvre, des frissons, des frissons, des douleurs thoraciques, une toux productive des expectorations purulentes et dyspnée (respiration laborieuse). globules blancs (WBC) le compteur du patient est habituellement élevée. Les personnes souffrant de pneumonie bactérienne caractéristique présents avec unilatérale (d’un seul côté), focale (ayant une orientation claire), segmentaire (situé dans un segment spécifique des poumons), ou lobaire (situé dans un lobe spécifique, ou sur le côté, des poumons ) la consolidation à la radiographie thoracique (Figure 1). Cependant, la fréquence de ces résultats radiographiques typiques peut dépendre de l’agent pathogène bactérien sous-jacent. personnes séropositives peuvent présenter des multifocale ou la participation multilobée et épanchements parapneumoniques – accumulations de liquide entre les couches de la membrane qui tapisse les poumons et la paroi thoracique – plus fréquemment que les individus VIH négatifs.

Figure 1. La radiographie thoracique d’une personne séropositive avec un taux de CD4 supérieur à 200 cellules / mm 3. révélant droite consolidation du lobe supérieur. Expectorations et hémocultures étaient positifs pour Streptococcus pneumoniae. Gracieuseté de Laurence Huang, MD.

Diagnostic

L’évaluation de la pneumonie bactérienne implique typiquement une tentative d’isoler le pathogène infectieux dans des cultures de sang, des crachats, et potentiellement d’autres zones stériles telles que le liquide pleural (accumulation de liquide dans l’espace pleural, qui entoure les poumons, dans la cavité de la poitrine). Bien qu’il soit assez rare pour le PCP de diffuser et de provoquer une infection en dehors du poumon, les agents pathogènes responsables de la pneumonie bactérienne peuvent souvent envahir la barrière pulmonaire pour avoir accès à la circulation sanguine normalement stérile. De là, ces bactéries peuvent causer des infections généralisées non seulement le sang (bactériémie), mais aussi les valves cardiaques (endocardite), l’espace pleural (empyème), et la couche de tissu entourant le cerveau ou les méninges (méningite). Dans le cadre d’une maladie disséminée, les séquelles de l’infection peut être assez morbide – défauts neurologiques à long terme suivant S. pneumoniae la méningite sont visibles jusqu’à 25% du temps, et le remplacement chirurgical des valves cardiaques infectées est nécessaire dans certains cas, de l’endocardite.

Traitement

Les approches de traitement de la pneumonie bactérienne diffèrent selon si la maladie est suffisamment grave pour justifier l’admission à l’hôpital. Traitement ambulatoire pour les cas légers de pneumonie bactérienne peut être accompli et implique généralement de sept à dix jours d’antibiotiques par voie orale. Dans le milieu hospitalier, les antibiotiques par voie intraveineuse sont généralement administrés. Le US Public Health Service et Infectious Diseases Society of America recommandent que les personnes séropositives souffrant de pneumonie bactérienne suspectée ou confirmée et qui sont traités comme des patients hospitalisés devraient recevoir un antibiotique par voie intraveineuse betalactam plus, soit un macrolide ou la doxycycline. Les antibiotiques bêtalactamines préférés sont ceftriaxone (Rocephin), céfotaxime (Calforan), ou à l’ampicilline (Omnipen, Polycillin, Principen).

La prévention

En raison du risque accru de maladie disséminée avec une pneumonie bactérienne, il est recommandé que tous les adultes séropositifs avec une cellule CD4 supérieur à 200 cellules / mm 3 reçoivent le vaccin antipneumococcique 23-valent polysaccharide (PPV). PPV agit en stimulant une réponse immunitaire contre des sucres dans la capsule protectrice de S. pneumoniae. Le PPV peut perdre une certaine efficacité si elle est donnée après le nombre de cellules CD4 tombe en dessous de 200 cellules / mm 3 comme une réponse immunitaire protectrice peut échouer à se mobiliser. Dans ces personnes, revaccination peut être envisagée que si le nombre de cellules CD4 dépasse 200 cellules / mm 3 à la suite d’une multithérapie.

Pneumocystis Pneumonie

Pneumocystis la pneumonie (PCP) est causée par le champignon pathogène Pneumocystis jirovecii (Anciennement connu sous le nom P. carinii ). PCP est le définissant le SIDA l’infection opportuniste la plus courante aux États-Unis et provoque généralement une maladie que lorsque le nombre de cellules CD4 tombe en dessous de 200 cellules / mm 3. La recherche de PCP a été entravée par l’incapacité de la culture de cet organisme.

Épidémiologie

Sur la base des tests d’anticorps, on pense que la majorité des personnes sont infectées par Pneumocystis tôt dans l’enfance. La théorie classique est que les résultats de la PCP de la réactivation de cette infection latente de l’enfance, mais des études suggèrent que le PCP peut également résulter d’une exposition récente et de l’infection. La voie de transmission du PCP et de son réservoir naturel sont incomplètement compris, si une voie respiratoire d’infection a été impliquée dans les études animales bien contrôlées. À l’heure actuelle, il existe des preuves que la transmission de personne à personne ne se produit, et des études moléculaires récentes ont montré que l’organisme peut résider dans les poumons sans provoquer de symptômes (appelé "la colonisation"). L’importance de la colonisation est inconnue. Néanmoins, contrairement à la gestion de la tuberculose, isolement respiratoire pour le PCP est pas systématiquement recommandé à ce moment.

Présentation clinique et radiographique

La présentation clinique de PCP chez les personnes séropositives diffère de la présentation d’autres personnes immunodéprimées; en général, les personnes séropositives présentent avec un début de sous-aiguë (deux à quatre semaines) et une plus longue durée des symptômes. Classiquement, PCP présente de la fièvre, la toux et l’essoufflement. La toux est généralement sec et non-productive, à moins d’une infection bactérienne concomitante est présente. La toux peut être exacerbée par la respiration profonde et parfois accompagnée de "oppression thoracique." Les symptômes sont souvent subtiles au début, mais sont progressivement progressive et peuvent être présents pendant des semaines et parfois des mois avant le diagnostic.

Aucun test de laboratoire actuel est spécifique pour le PCP. Le lactate sérique déshydrogénase (LDH) se trouve généralement à être élevée; Cependant, la LDH peut être élevée en réponse à une variété de maladies pulmonaires et non pulmonaires. Sur la radiographie thoracique, les personnes PCP caractéristique présent avec bilatérale (des deux côtés), réticulaire (réseau-like), ou granulaire (granuleuse prospectifs) zones opaques ou opacités (figure 2).

Figure 2. La radiographie thoracique d’une personne séropositive avec un nombre de cellules CD4 inférieur à 200 cellules / mm 3. démontrer les opacités granulaires bilatérales caractéristiques du PCP. Bronchoscopie avec lavage broncho fluide examen microscopique a révélé Pneumocystis kystes et formes trophiques. Gracieuseté de Laurence Huang, MD.

De temps en temps, les personnes PCP peuvent avoir une radiographie thoracique normale ou peu anormale et peuvent subir à haute résolution tomodensitométrie (HRCT) de la poitrine pour une évaluation plus poussée. Sur la poitrine HRCT, les personnes présentes PCP caractéristique avec des zones éparses bilatéraux appelés "verre dépoli" opacités (figure 3).

Figure 3. Poitrine haute résolution tomodensitométrie (HRCT) scan d’une personne séropositive avec un taux de CD4 inférieur à 200 cellules / mm 3 dont la radiographie pulmonaire était normale. Chest HRCT scan a révélé les caractéristiques parcellaires opacités en verre dépoli de PCP. Induite examen microscopique des expectorations a révélé Pneumocystis kystes et formes trophiques. Gracieuseté de Laurence Huang, MD.

Diagnostic

Il est universellement accepté, lors de l’approche de la gestion des personnes séropositives avec suspicion PCP. De nombreuses institutions traitent les personnes soupçonnées PCP fondées uniquement sur les symptômes des patients et la poitrine présentation radiographique, tandis que d’autres institutions (comme SFGH) poursuivent un diagnostic microscopique définitif. Car Pneumocystis ne peuvent pas être cultivées, le diagnostic de la PCP repose sur l’examen microscopique des kystes caractéristiques et / ou formes trophiques (différentes étapes du cycle de vie de l’agent pathogène) sur des échantillons respiratoires qui ont été colorées pour rendre leurs structures microscopiques plus clairement visible. En règle générale, ces échantillons respiratoires sont obtenus à partir induction de l’expectoration (une procédure visant à stimuler la production d’expectorations par l’inhalation de hypertonique brouillard salin) ou bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire (BAL, une procédure, effectuée par un spécialiste pulmonaire, dans lequel un fibroscope est passé dans la gorge et coincé profondément dans les voies respiratoires, une solution saline est instillée, et le liquide est aspiré en arrière et envoyé à l’étude). Plusieurs études ont examiné l’utilité de l’application d’un test moléculaire sensible et spécifique (par exemple la réaction en chaîne par polymérase, ou PCR) à une procédure de 60 secondes simple, non-invasive appelée lavage oropharyngée (OPW) pour recueillir des échantillons pour le diagnostic de PCP. Cependant, bien que les résultats indiquent que la PCR avec OPW est un test sensible et spécifique pour le PCP, il est principalement un outil de recherche à l’heure actuelle.

Traitement

Malheureusement, les conséquences sanitaires de l’infection par le PCP peuvent être graves. Traitement ambulatoire peut être appropriée dans les cas d’infection bénigne, mais la plupart des gens avec PCP nécessitent une hospitalisation et une surveillance étroite. Indications pour l’admission à l’hôpital comprennent une faible saturation en oxygène du sang, essoufflement grave, et des symptômes persistants ou une aggravation malgré l’utilisation d’un traitement approprié de PCP orale. Dans la population séropositive, PCP demeure la raison la plus courante pour une insuffisance respiratoire et nécessité d’une ventilation mécanique ("une machine de respiration"). Alors que le nombre d’infections PCP a diminué considérablement depuis l’introduction de la prophylaxie de la PCP et de la multithérapie, la mortalité par PCP grave nécessitant une admission dans une unité de soins intensifs et de ventilation mécanique ultérieur reste élevé (gt; 50%).

Le traitement de première ligne pour le PCP est la combinaison à dose fixe médicament triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMPSMX). En règle générale, le traitement PCP est pour une durée totale de trois semaines. Les effets secondaires courants de la thérapie incluent troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements), éruption cutanée, fièvre, et la suppression de la moelle osseuse (anémie). En cas de modérée à sévère PCP, les corticostéroïdes sont indiqués pour diminuer la réaction inflammatoire dans les poumons et une insuffisance respiratoire subséquente, et il a été démontré dans les essais contrôlés pour diminuer la mortalité. Secondline thérapie comprend la pentamidine intraveineuse (NebuPent), clindamycine (Cleocin) plus primaquine (primaquine); triméthoprime (Trimpex, Proloprim, Primsol) plus dapsone (dapsone); et atovaquone (Mepron) suspension.

La prévention

Prévention de la PCP, également appelé prophylaxie de la PCP, devrait commencer lorsque le nombre de cellules CD4 tombe en dessous de 200 cellules / mm 3. Autres indications pour la prophylaxie de la PCP comprennent un diagnostic de candidose buccale ou à la suite d’un épisode documenté de PCP. Le régime de la prophylaxie la plus efficace est TMPSMX quotidienne soit avec une double force ou d’un comprimé unique force. Un lit double tablette force trois fois par semaine est un régime de prophylaxie alternative. Malheureusement, certaines personnes sont allergiques ou intolérants à TMP-SMX. Dans ces personnes, avec ou sans dapsone pyriméthamine, atovaquone suspension, et la pentamidine en aérosol mensuelle sont les options possibles. le respect rigoureux diminue le risque d’infection par le PCP sensiblement, mais aucun traitement préventif est efficace à 100%. PCP est connue pour se produire malgré la prophylaxie antibiotique, en particulier dans le cadre d’une immunodépression sévère. prophylaxie de la PCP peuvent généralement être arrêtés lorsque le nombre de cellules CD4 a augmenté au-dessus de 200 cellules / mm 3 pour une période de trois mois à la suite d’un traitement antirétroviral.

L’utilisation généralisée de TMP-SMX pour la prophylaxie de la PCP a conduit à des préoccupations croissantes concernant le potentiel de résistance aux médicaments TMP-SMX. Malheureusement, l’incapacité de la culture Pneumocystis a empêché la manifestation de la résistance aux médicaments in vitro. Plusieurs études utilisant des outils moléculaires et épidémiologiques ont montré une forte association entre l’utilisation de TMP-SMX pour la prophylaxie de la PCP et de la présence de mutations spécifiques dans Pneumocystis, et ont trouvé dans certains cas, que la présence de ces mutations est associée à une mortalité accrue et une augmentation de TMP-SMX PCP échec du traitement. Cependant, la signification clinique de ces Pneumocystis mutations ne sont pas claires à l’heure actuelle, étant donné que ces études ont également ont noté que la majorité des personnes atteintes de ces mutations encore répondre à la thérapie TMP-SMX.

Tuberculose

Coïncidant avec le début de l’épidémie de VIH, il y a eu une forte augmentation des cas de Mycobacterium tuberculosis infection dans les années 1980 et au début des années 1990, et comme la pneumonie bactérienne récurrente, la tuberculose pulmonaire est devenue une maladie définissant le sida dans le CDC 1993 Expanded Case Surveillance Définition du SIDA. Alors que diverses mesures de contrôle de la santé publique et de l’infection ont ensuite diminué le nombre de cas de tuberculose par an aux États-Unis VIH reste un facteur de risque majeur pour l’infection tuberculeuse.

Épidémiologie

M. tuberculosis est une bactérie transmise par la transmission de personne à personne par les gouttelettes respiratoires. La transmission de l’infection nécessite généralement à proximité de plusieurs heures ou plus à une personne qui a la tuberculose pulmonaire active et tousse. Parmi personnes séronégatives, l’exposition et l’infection ultérieure avec M. tuberculosis est asymptomatique dans au moins 90% des cas, ce qui entraîne l’ITL, un état de porteur prolongé dans lequel les bactéries dormantes ayant le potentiel de causer une infection future restent dans le corps pour la vie. TB progressive primaire, une pneumonie active après l’exposition initiale aux bactéries, est assez rare. Le risque à vie de progresser de l’ITL à la tuberculose active est d’environ 10% chez les personnes séronégatives. En revanche, les personnes vivant avec le VIH sont à un risque accru de progression de l’ITL à la tuberculose active à un taux d’environ 5% à 10% par an. En outre, le VIH augmente le risque de tuberculose progressive primaire et le développement d’une pneumonie active après l’exposition initiale à la tuberculose.

Présentation clinique et radiographique

Il existe plusieurs caractéristiques qui sont remarquables dans la tuberculose associée au VIH. Tout d’abord, la radiographie du thorax est moins susceptible de montrer la "classique" supérieure cavitaire zone pulmonaire (cavité thoracique) de la maladie (Figure 4), et l’absence de l’aspect typique radiographique peut retarder l’évaluation diagnostique pour la tuberculose et le début du traitement de la tuberculose. Chez les personnes séropositives avec la suppression immunitaire avancé, la radiographie du thorax peut révéler la maladie dans la zone pulmonaire moyenne et / ou inférieure (Figure 5), des nodules (agrégations de cellules), ou "miliaire" motif caractérisé par de nombreuses petites lésions. Les personnes atteintes de tuberculose peuvent également présenter des épanchements pleuraux sur la radiographie thoracique. Alors que la plupart des cas de tuberculose active auront des résultats anormaux sur la radiographie thoracique pour suggérer la présence d’une infection, même une radiographie normale ne règle pas le diagnostic de la tuberculose dans le cadre de l’infection à VIH. En second lieu, un peu comme la pneumonie bactérienne, la tuberculose associée au VIH a tendance à causer des dommages étendus, une maladie disséminée. La tuberculose peut se propager à presque tous les organes du corps, mais généralement affecte les ganglions lymphatiques, l’espace pleural, meninges, péricarde (la couche de tissu entourant le cœur), et de moelle osseuse.

Figure 4. La radiographie thoracique d’une personne séropositive avec un taux de CD4 supérieur à 200 cellules / mm 3. révélant droite consolidation du lobe supérieur avec des zones de cavitation. Plusieurs taches de bacilles acido-crachats étaient des cultures de microscopie positif et mycobactériennes frottis ont augmenté Mycobacterium tuberculosis. Gracieuseté de Laurence Huang, MD.

Figure 5 .La radiographie thoracique d’une personne séropositive avec un taux de CD4 inférieur à 200 cellules / mm 3. révélant inférieure droite consolidation de la zone du poumon sans cavitation. Expectorations taches de bacilles acido-étaient des cultures de microscopie négative mais mycobactériennes frottis ont augmenté Mycobacterium tuberculosis qui était mono-rifampine résistant. Dans ce cas, la clé du diagnostic de la tuberculose était la connaissance de CD4 le nombre de cellules de la personne et de comprendre que la tuberculose peut présenter cette poitrine image radiographique dans un individu avec un nombre de CD4 inférieur à 200 cellules / mm 3. Avec la permission de Laurence Huang, MARYLAND.

Diagnostic

La tuberculose se transmet de personne à personne, les personnes qui sont admis avec présomption de tuberculose devraient être placés en isolement respiratoire tout en subissant une évaluation diagnostique. Expectorations BAAR (AFB) frottis et la culture mycobactérienne sont les outils de diagnostic standard utilisés pour évaluer suspects de tuberculose. Expectorations est obtenu sur trois jours consécutifs, idéalement du premier spécimen produites chaque matin. échantillonnage série des expectorations est approprié pour les personnes ayant une toux productive; induction de l’expectoration doit être effectuée chez les personnes souffrant d’une toux non productive. De temps en temps, la bronchoscopie avec BAL et les biopsies transbronchiques est effectuée pour diagnostiquer la tuberculose. Thoracentèse (une procédure visant à éliminer le fluide de l’espace entre la plèvre, la paroi de l’extérieur des poumons et la paroi de la poitrine) avec des biopsies pleurales peut être effectué pour diagnostiquer la tuberculose pleurale.

Traitement

Un traitement efficace de la tuberculose active nécessite de multiples antibiotiques pris pour un minimum de six mois. Si l’infectante M. tuberculosis est sensible à tous les antibiotiques testés dans des échantillons d’expectorations ou de cultures de tissus, l’infection à VIH ne change pas de manière significative le type ou la durée du traitement recommandée anti-TB. Un régime typique impliquerait un traitement à l’isoniazide (INH; Niazid, Nydrazid), un médicament rifamycine (RIF; couramment rifampine [Rifadin] ou rifabutine [Mycobutin]), pyrazinamide et éthambutol (Myambutol) pendant deux mois, suivi de quatre mois supplémentaires de l’INH et RIF. Tous ces antibiotiques peuvent être administrés comme médicaments par voie orale, sans la nécessité d’injections. Ces directives générales doivent être adaptées à chaque cas particulier; le type d’antibiotique peut être modifiée et la durée du traitement prolongé s’il y a une indication que l’infection de la tuberculose ne sont pas traitées de manière adéquate.

la tuberculose associée au VIH a été signalé à avoir des résultats similaires (taux de guérison et de rechute de la maladie) par rapport à VIH cas négatifs lorsque l’organisme de la tuberculose est un antibiotique sensible, bien que la mortalité globale (de la tuberculose et d’autres maladies liées au SIDA) est plus élevé dans le VIH personnes positives. Une analyse rétrospective a récemment publié des cas de tuberculose à San Francisco, cependant, décrit des taux plus élevés de tuberculose rechute chez les personnes atteintes du VIH. Bien que ces résultats peuvent éventuellement conduire à des changements dans le traitement recommandé pour les patients atteints de la tuberculose et du VIH, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier cette importante question clinique.

Lorsque subissant un traitement pour la tuberculose active, il est extrêmement important de se conformer strictement à la thérapie recommandée et éviter les doses manquées d’antibiotiques. Un des plus grands risques pour le développement de la tuberculose résistante aux médicaments est l’utilisation d’antibiotiques intermittente et non-respect de la thérapie recommandée de la tuberculose. L’exposition intermittente aux antibiotiques choisira pour les organismes de lutte contre la tuberculose qui sont résistantes aux antibiotiques de première ligne, ce qui rend encore plus difficile le traitement (nécessitant souvent l’utilisation d’antibiotiques par voie intraveineuse ou injectables) et l’allongement de la durée du traitement. Alors que la période de traitement de la tuberculose sensible aux médicaments est d’environ six mois, le traitement de différentes souches de tuberculose résistante aux médicaments peut prendre deux ans ou plus et implique généralement des combinaisons de quatre à six médicaments ou plus, dont l’un est habituellement injecté. Le traitement de la tuberculose multirésistante nécessite l’utilisation d’antibiotiques de deuxième ligne, qui ont diminué l’efficacité par rapport aux médicaments de première ligne comme INH et FRR et plus d’effets secondaires. En dépit de ces régimes intensifiés pour la tuberculose résistante aux médicaments, les taux d’échec de traitement et de mortalité sont augmentés, en particulier dans la population séropositive. thérapie Pour ces raisons, directement observé (DOT) est recommandé pour tous les cas de tuberculose associée au VIH. DOT est défini comme une situation dans laquelle un fournisseur de soins de santé observe une personne de prendre leurs médicaments. Dans diverses études, le DOT a été montré pour réduire les taux de résistance aux médicaments, ainsi que la rechute de la maladie de la tuberculose.

La tuberculose multirésistante et ultrarésistante TB résistante aux médicaments

Multirésistante (TB-MR) est définie comme une infection par un organisme résistant aux deux principaux médicaments de première ligne, l’INH et RIF, tandis que ultrarésistante TB (XDR-TB) est définie comme une infection par un organisme résistant à la INH, RIF, une fluoroquinolone et au moins l’un des antibiotiques injectables utilisés dans le traitement de la tuberculose. Aux Etats-Unis, où de nouveaux cas de tuberculose et de la tuberculose résistante aux médicaments doivent être signalés aux services de santé de l’Etat et la CDC, il y avait 121 cas de MDR-TB en 2005 et 15 cas de XDR-TB entre 2000 et 2005. À San Francisco, généralement un à quatre cas de MDR-TB sont diagnostiqués chaque année, et le nombre total de cas de tuberculose active nouvellement diagnostiqués ont diminué à 120 en 2006 – son plus bas.

TB résistante aux médicaments peut être acquise soit par infection primaire d’une autre personne avec la tuberculose, ou quand un organisme préalablement sensible devient résistant, généralement par un traitement inadéquat ou la non-observance au traitement. La résistance aux médicaments se produit parce que toute TB-positif individuelle abrite une population mixte d’organismes de la tuberculose, certains avec inhérente, la résistance naturelle à divers antibiotiques. Ainsi, l’objectif du traitement combiné antibiotique est basée sur la probabilité extrêmement faible que l’un quelconque organisme est résistant aux deux antibiotiques ou plus. Cependant, si un traitement médicamenteux est prélevé de manière sporadique, ou si le traitement prescrit est insuffisant, la sélection des souches résistantes aux antibiotiques se produit.

Dans les études publiées de tuberculose résistante aux médicaments, une infection concomitante par le VIH est vu dans un nombre disproportionné. foyers multiples de tuberculose résistante aux médicaments ont été signalés dans les hôpitaux et prison paramètres américains au début des années 1990, avec la plupart des cas se produisent chez les personnes séropositives. Contrairement aux résultats observés avec des antibiotiques sensibles tuberculose, la mortalité était extrêmement élevé dans les cas de co-infection par le VIH avec MDRTB, allant de 72% à 89%. Dans une série de toutes les personnes atteintes de TB-MR traités à SFGH entre 1982 et 2000 cas, le taux de survie et la guérison chez les personnes séronégatives était de 97% (32 de 33 guéries); en revanche, tous les 11 des personnes séropositives sont morts de la tuberculose ou une autre maladie liée au sida au cours de la période d’étude. Tous les participants séropositifs dans cette étude avaient avancé du sida, et seulement deux étaient sous HAART. Heureusement, en dehors des paramètres épidémiologiques institutionnels, qui ont été attribués à des pratiques de lutte contre les infections pauvres, il n’y a pas eu une association cohérente pour suggérer que l’infection par le VIH augmente son risque de contracter la TB-MR.

Traitement antirétroviral hautement actif

En plus des médicaments anti-tuberculose, les personnes séropositives peuvent également nécessiter une multithérapie pour traiter leur infection par le VIH sous-jacente. Bien qu’il existe différentes opinions sur le moment de commencer la multithérapie, la plupart des lignes directrices préconisent un démarrage plus précoce dans les milieux de la suppression immunitaire plus sévère. Ainsi, anti-VIH et le traitement anti-TB peuvent avoir besoin d’être administré en même temps si le nombre de cellules CD4 est inférieur à 200 cellules / mm 3 alors qu’il peut être une meilleure option de reporter la thérapie antirétrovirale jusqu’au traitement de la tuberculose est terminée chez les personnes avec un nombre plus élevé de cellules CD4. Une étude a récemment rapporté des HIVassociated TB trouvé que l’initiation de la thérapie HAART au cours du traitement de la tuberculose a conduit à une diminution de la charge virale VIH. SIDA maladies liées, et la mortalité. Cette étude a inclus 188 personnes, qui avaient tous compromis immunitaire sévère, avec un nombre de CD4 médian de 90 cellules / mm 3. Malheureusement, l’utilisation concomitante de la multithérapie antirétrovirale et de la thérapie anti-tuberculose a été associée à une augmentation des effets secondaires des médicaments, nécessitant parfois la cessation ou des changements dans la thérapie. Des résultats similaires ont été observés dans une étude rétrospective 2007 de 264 patients atteints de tuberculose associée au VIH à San Francisco, dans lequel les auteurs ont constaté que l’utilisation de la multithérapie antirétrovirale a été associée à une diminution de la mortalité.

Plusieurs facteurs peuvent compliquer la co-administration de l’anti-tuberculose et agents antirétroviraux. Les toxicités et les effets secondaires de la multithérapie et les médicaments anti-tuberculeux sont fréquents et peuvent se chevaucher (tableau 3). En général (et lorsque cela est possible), il est sage de commencer un traitement anti-tuberculose d’abord et veiller à ce qu’il est bien toléré pendant une période d’au moins deux semaines avant de commencer une multithérapie. Deuxièmement, il existe des interactions médicamenteuses complexes entre les rifamycines, qui représentent une pierre angulaire du traitement de la tuberculose, et deux classes de médicaments antirétroviraux – les inhibiteurs de la protéase (IP) et les inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques (INNTI). Ces interactions peuvent conduire à des niveaux accrus de rifamycine de sang et une diminution des niveaux de l’IP et les INNTI sanguins. Cliniquement, ce changement dans les niveaux sanguins peut augmenter le risque d’effets rifamycine secondaires et potentiellement nécessiter l’arrêt de cet important médicament. En outre, une diminution des niveaux de IP et les INNTI médicaments peut conduire à une résistance aux deux classes de médicaments et sérieusement compliquer les futures tentatives pour traiter le VIH. Heureusement, il existe des régimes qui peuvent traiter simultanément la tuberculose et le VIH qui minimisent la probabilité d’effets secondaires et les interactions médicamenteuses (bien que ces problèmes restent importants dans les milieux aux ressources limitées, où moins de médicaments antirétroviraux sont disponibles). Pour la plus grande chance de succès, il est fortement recommandé que les cas de tuberculose associée au VIH soient traités par les fournisseurs de soins de santé qui ont une expérience significative dans ces domaines.

Tableau 3. Antibiotiques communs pour la tuberculose, et les effets secondaires possibles

Tous les fluoroquinolones peuvent être pris par voie orale, et sont couramment utilisés pour traiter les infections bactériennes non-tuberculose liée

La prévention

Parce que la thérapie antibiotique peut diminuer sensiblement le risque de progression de l’ITL à une tuberculose active, le dépistage annuel de l’ITL chez les personnes infectées par le VIH est fortement conseillé. L’examen de dépistage recommandé est le test cutané PPD, décrit above.While faux positifs et négatifs sont possibles (ce dernier en particulier dans le cadre du VIH avancée), le test cutané PPD ne peut pas causer une infection de la tuberculose. Chez les personnes séropositives, un diagnostic de l’ITL est généralement confirmé par la présence d’un 5 mm ou plus parcelle de peau durcie ou enflammée sur le site du test PPD 48 heures suivant l’injection.

Un examen de dépistage alternative pour l’ITL est le dosage de l’interféron-gamma libération (IGRA), qui est un test sanguin; contrairement à la PPD, l’IGRA ne nécessite pas une visite de répétition pour l’interprétation. Alors que le IGRA a été approuvé par la US Food and Drug Administration pour aider dans le diagnostic de l’infection tuberculeuse, l’exactitude des personnes séropositives n’a pas été bien caractérisée. Avant de commencer le traitement antibiotique pour l’ITL, la maladie de la tuberculose active doit être exclue, avec une radiographie pulmonaire et un examen médical par un fournisseur de soins de santé expérimentés dans le diagnostic et le traitement de la tuberculose. schémas recommandés pour le traitement de l’ITL dans le cadre de l’infection à VIH comprennent neuf mois de l’isoniazide, la rifampicine pendant quatre mois, ou rifabutine pendant quatre mois.

Quand demander une évaluation médicale

Bien que le VIH augmente le risque d’infections pulmonaires graves, il est également tout à fait commun (et normal) pour connaître des épisodes relativement mineures de la toux, le nez qui coule, maux de gorge et d’autres symptômes respiratoires qui peuvent indiquer la "Rhume," la bronchite, ou des infections virales des voies respiratoires supérieures associées. Quand est-il important de demander des soins médicaux? Jauger la gravité et la durée des symptômes est la clé pour répondre à cette question. fièvres élevées, essoufflement grave, et la toux sont extrêmement inquiétante, même si les symptômes sont de courte durée. De même, une faible fièvre et essoufflement progressif et la toux sont préoccupants si les symptômes persistent pendant plus d’une semaine. Pécher par excès de prudence est recommandée; le diagnostic précoce et le lancement rapide d’un traitement approprié se traduira par de meilleurs résultats pour toutes les maladies pulmonaires liées au VIH.

évaluation médicale

Une batterie de tests aide le fournisseur de soins de santé pour en arriver à un diagnostic correct. Comme mentionné ci-dessus, le travail de sang de base et de cultures de crachats et de sang peuvent être effectués. Un test de gaz du sang artériel peut être effectuée pour évaluer les niveaux d’oxygène et de dioxyde de carbone dans les artères. Une radiographie du thorax fournira une quantité importante d’informations, chaque pneumonie associée au VIH a un motif caractéristique. Si le diagnostic reste incertain avec ces premiers tests, une tomodensitométrie (TDM) de la poitrine peut fournir des informations de diagnostic supplémentaires. Si PCP est suspectée, l’induction de l’expectoration et / ou la bronchoscopie avec BAL peuvent être effectuées; bronchoscopie nécessite un équipement spécialisé et est généralement effectuée par un spécialiste pulmonaire. Si l’infection de tuberculose active est suspectée, l’admission à l’hôpital et l’isolement respiratoire est généralement indiquée. Le diagnostic de la tuberculose nécessite la soumission d’échantillons de crachats par jour pour rechercher M. tuberculosis organismes.

Conclusion

Les complications pulmonaires du VIH sont fréquentes et peuvent varier d’infections des voies respiratoires supérieures mineures pneumonies mortelles. En raison des conséquences sur la santé d’un diagnostic tardif ou incorrect, un traitement empirique (souvent avec des antibiotiques) est déconseillée et la poursuite d’un microbiologic définitif ou le diagnostic pathologique est encouragée chaque fois que possible. Les infections pulmonaires associées au VIH les plus courants aux États-Unis sont pneumonie bactérienne, PCP, et la tuberculose. Bien que la tuberculose résistante aux médicaments est pas un problème particulièrement répandu dans les États-Unis les conséquences du développement de la TB-MR dans le cadre de l’infection à VIH sont sévères. Le traitement du VIH et de la tuberculose co-infection doit être effectuée par un fournisseur de soins de santé avec une expérience significative dans ces deux domaines.

Alors que les schémas pour traiter le VIH et la tuberculose peuvent être très complexes et nécessitent plusieurs médicaments, il est extrêmement important de respecter le calendrier des médicaments recommandés pour prévenir le développement de la résistance aux antibiotiques. Parce que le risque de pneumonies associées au VIH augmente généralement avec un déclin progressif de la numération des cellules CD4, la thérapie antirétrovirale et l’utilisation appropriée des antibiotiques préventifs sont fortement recommandés dans le cadre clinique approprié.

Matthew Fei, M.D.. est un compagnon de clinique dans le Service de pneumologie et soins intensifs de médecine à l’Hôpital général de San Francisco et l’Université de Californie, San Francisco.

Laurence Huang, M.D.. est un professeur de médecine à l’Université de Californie, San Francisco, et un médecin traitant à la Division de la Division du VIH / SIDA pulmonaire et Critical Care Medicine et à l’hôpital général de San Francisco. Il est activement impliqué dans les études de recherche clinique sur les pneumonies associées au VIH, y compris le PCP, la tuberculose et la pneumonie bactérienne.

Sources sélectionnés

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